五步驟法在經腹腹腔鏡輸尿管切開取石術中尋找輸尿管結石的應用

虞利民，陳堯康，黃正

(紹興第二醫院，浙江紹興，312000)

2004年1 月至2014年9月我院施行經腹腔途徑腹腔鏡輸尿管切開取石術(transperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，TPLU)230例，在臨床工作中，如何尋找結石段輸尿管常是腹腔鏡手術成功的關鍵，也是難點之一，尤其肥胖患者。術中我們采用五步驟法規范尋找輸尿管結石，效果滿意。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組患者中男143例，女87例，27～67歲，平均(46±17)歲。患側腰腹部疼痛194例，無癥狀體檢發現25例，單純血尿或發熱11例;120例曾行體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治療1～3次，10例曾行輸尿管鏡碎石治療。患者均經B超、電子計算機X射線斷層掃描(computed tomography，CT)檢查、腎-輸尿管-膀胱X射線攝影(kidney-ureter-bladder，KUB)、靜脈尿路造影(intravenous urography，IVU)或CT尿路造影(computed tomography urography，CTU)等影像學檢查證實。輸尿管上段結石214例(左側126例，右側88例)，其中距離腎門4 cm或平腎下極者占45%;輸尿管中段結石16例(左側9例，右側7例);合并腎盞小結石(0.2～0.7 cm)11例。KUB示陽性結石221例，陰性結石9例，B超、IVU或CTU示腎盂輸尿管不同程度擴張積水或不顯影。結石大小1.2 cm×1.0 cm～3.0 cm×2.0 cm，病程5 d～10余年。尿常規RBC+～+++/HP、WBC+～++/HP，合并泌尿道感染、發熱者均經積極抗炎后再手術。

1.2 手術方法均氣管插管全身麻醉，患者取70～90度健側臥位。選擇臍緣或平臍腹直肌外側緣為穿刺孔建立CO2氣腹，穿刺10mm Trocar，置入30度觀察鏡，分別于鎖骨中線肋緣下、腋前線平臍處選定上、下穿刺點，建立5 mm、10 mm操作孔，根據手術需要酎情于腋后線肋緣下穿刺一枚5 mm Trocar。探查腹腔，按以下步驟顯露、處理輸尿管上段結石:(1)大致位置:根據術前KUB、IVU、B超或CTU對結石的定位，了解與腎下極的距離，結合術中所見腎輪廓外形，初步確立結石大致位置。(2)解剖分離:打開結腸旁溝處側腹膜，向內側推開結腸及結腸系膜，于融合筋膜層面游離，如結石位于腎下極平面以上，進一步切開腎周筋膜，分離腎周脂肪，必要時游離并托起腎下極尋找輸尿管;如結石位于腎下極平面以下，不必分離腎周脂肪，仔細在融合筋膜層面向內側尋找輸尿管。(3)肌性管道:分離中找到肌性管道，注意其走行，并與血管相鑒別。(4)局部膨隆:找到肌性管道狀物后進一步上下游離，找到局部膨隆處或輸尿管擴張與狹窄交界處。(5)硬物感:以操作鉗鉗夾或針刺確認有硬物感即為結石所在處。再用刀片或內藏式切開刀切開結石區輸尿管，取出結石，內置雙J管，美藍確認雙J管下端進入膀胱，用4-0可吸收線縫合輸尿管切口，沖洗手術野，關閉側腹膜，放置引流管，縫合各穿刺孔。對于輸尿管中段結石，患者取健側斜臥位，Trocar位置選擇在臍旁(10 mm)，臍與恥骨聯合中點(5 mm)、腋前線平臍水平(10 mm)，手術步驟同前，探查起點多選擇在輸尿管第二狹窄部。

2 結果

230 例TPLU中，225例采用五步法準確找到輸尿管結石，順利完成手術，未發生結石殘留或鄰近腸管、血管損傷。結石尋找時間5～20 min，平均(11±8)min，結石最大徑1.2～3.0 cm，平均(1.5±0.7)cm。術中出血量10～50 ml，平均(20±9)ml。尋找時間隨操作熟練而逐步縮短。5例患者未能順利按五步法找到結石，均發生于手術開展初期，其中因腹腔及輸尿管周圍嚴重粘連1例;腹腔鏡下發生難以控制的出血1例;因解剖分離不當，結石上移進入腎盂或腎盞導致無硬物感3例，其中2例行腹腔鏡腎盂切開取石術，1例僅行輸尿管內D-J管引流，后期行經皮腎鏡碎石術。

3 討論

輸尿管結石占泌尿系結石的32%～54%，目前對輸尿管結石的治療方法主要有:ESWL、輸尿管鏡手術、經皮腎鏡輸尿管取石技術、腹腔鏡手術、開放手術。盡管大多數的腎輸尿管結石可通過內鏡技術處理，但對于內鏡治療困難的大結石、嵌頓結石、結石伴輸尿管息肉、輸尿管扭曲或狹窄等復雜輸尿管結石，應優先考慮腹腔鏡手術。孟慶軍等［1］認為，經腹腔途徑行腹腔鏡輸尿管切開取石術是治療復雜性輸尿管中上段結石的理想方法，王勝軍等［2］認為腹腔鏡治療復雜性輸尿管中、下段結石優于輸尿管鏡。對于內鏡治療失敗的患者或無相關內鏡設備及技術的醫院，因腹腔鏡技術具有微創、一次性取盡結石、成功率高的特點，腹腔鏡手術處理輸尿管結石仍為首選［3］。

與開放手術相比，腹腔鏡輸尿管切開取石術創傷小、康復快，是治療輸尿管結石安全、有效的微創技術［4-5］，可分為經腹腔途徑與經后腹腔途徑。尋找輸尿管、放置D-J管及縫合為術中難點［6］，通過腹腔鏡模擬器的縫合技術訓練及D-J管放置方法的改良［7］，有助于解決后兩個難點。

為更快更準確尋找輸尿管及其結石，我們收集TPLU患者的臨床資料、手術錄像及手術體會，分析總結出五步驟法，并將之應用于臨床，明顯提高了尋找的準確性，縮短了手術時間，減少了誤損傷的發生，本組225例患者順利找到結石，未發生誤損傷。

3.1 大致位置術前行KUB、腎輸尿管螺旋CT、B超等檢查，仔細閱讀并評估結石所在部位及與腎下極(或髂血管)的距離，行IVU或CTU了解腎功能及輸尿管行程，對于陰性結石，術前B超或CT測量結石與腎下極或腎門的距離。術中，上段輸尿管結石根據腹腔鏡下腎輪廓，以腎下極為標志，明確探測位置(即大致位置)，縮小探查范圍，減少盲目性及重復性探查，縮短探查時間;中下段結石以博動的髂血管為探查起點;對結石有初步的心理定位后再選擇套管的最佳安置，穿刺Trocar時方向指向結石所在處，勿與腹腔鏡Trocar操作孔平行，使操作鉗能操作自如并易于指向結石所在處的組織進行分離。

3.2 解剖分離解剖分離時應充分利用經腹腔途徑術野暴露好的特點，分離過程中動作輕柔，忌急躁粗暴，重視腔鏡下的操作技巧，尤其預防出血及出血時的正確處理，保持組織結構清晰，正確辨認腔鏡下后腹膜間隙層次、結腸融合筋膜、腎筋膜、腎孟輸尿管鞘、輸尿管、性腺血管等。結腸融合筋膜［8］是指在胚胎發育過程中，升降結腸系膜后層與后腹壁腹膜融合而成的筋膜。在此平面進行游離，不損傷血管、神經。腎孟輸尿管鞘在腎下極或第二三腰椎間水平與腰大肌筋膜愈著，在此輸尿管形成一個凸向前的彎曲，此彎曲距腎門約為4 cm。輸尿管腰肌彎曲部也是輸尿管的一個狹窄部位，是結石好發部位。在本組輸尿管上段結石中距離腎門4 cm或平腎下極者占45%。

根據結石位置選擇分離部位，切開側腹膜并推開結腸系膜。對腎下極平面以上的結石，進一步切開腎周筋膜，分離腎周脂肪，在腎下極內側尋找擴張的輸尿管，必要時將腎下極分離并托起，輸尿管隨張力增大而上移，在張力較大組織上容易尋找。對于腎下極平面以下的結石，不急于切開腎周筋膜，如開始時即將腎周筋膜切開，腎周脂肪大量暴露于視野，且過多的分離容易引起滲血，反而不利于尋找輸尿管。緊貼結腸系膜后層后找到融合筋膜平面，在此平面進一步向內側推開結腸及結腸系膜，容易找到擴張的輸尿管或輸尿管結石。有時可能會先發現性腺血管，輸尿管位于性腺血管深面，結石常在輸尿管與性腺血管交叉處;有時可能難以進入融合筋膜平面，后腹壁腹膜外脂肪被分離而先發現腰大肌，此時可以腰大肌來定位，腎下極水平輸尿管距腰大肌外緣的距離約為2 cm，輸尿管與髂血管交界處距離腰大肌外緣3.5～4 cm［9］。如仍無法發現輸尿管，可考慮按前述方法先于腎筋膜間隙內找到擴張的輸尿管，再向下尋找輸尿管結石。對輸尿管中下段結石從髂血管著手較易辨認，沿擴張的輸尿管向遠端分離多能找到。

注意對于輸尿管結石長期慢性梗阻或ESWL后，輸尿管局部周圍組織常有炎癥增厚或急性炎癥后水腫，包繞輸尿管的腎盂輸尿管鞘亦較厚，需進一步切開或分離。對于腎盂輸尿管連接處的結石、小結石、梗阻時間短的結石，不要直接分離結石部位，更不要先分離結石梗阻以下部位，此類結石容易移動，本組即有3例結石上移進入腎盂腎盞。

3.3 肌性管道找到肌性管狀物后，盡可能分離一定長度，明確走向，觀察有無博動，確認是否為輸尿管，小心勿將腎迷走血管或下腔靜脈誤認為輸尿管。3.4局部膨隆沿擴張的輸尿管向下游離至結石嵌頓處，在結石部位常有局部膨大，或出現擴張與狹窄交界。

3.5 硬物感操作鉗觸有硬物感或針刺有硬物感即為結石所在。操作鉗鉗夾時應自上而下，注意控制結石上方，可用無損傷鉗夾住或托起或壓迫結石上方輸尿管，以免結石上移;不主張盲目穿刺，如誤穿血管導致出血，可影響鏡下視野造成手術困難。硬物感非常重要，有助于減少對血管、腸管的誤損傷。

我們認為，TPLU術中按上述五步驟法尋找輸尿管結石安全、有效，適合推廣成為操作規范。初學者宜嚴格掌握適應證，由大結石、嵌頓結石、簡單結石開始訓練，隨著經驗的積累、技術的熟練，術中尋找輸尿管及結石會逐漸準確、快速。但如果術中發現腹腔或輸尿管粘連嚴重、出現難以控制的出血、解剖層次不清、組織嚴重血染情況，有誤傷鄰近腸管、血管的可能性，應以減少并發癥發生為重，及時中轉是應有的態度。

［1］ 孟慶軍，解軍委，邢晶偉，等.腹腔鏡治療復雜性輸尿管中上段結石的療效探討［J］.臨床泌尿外科雜志，2014，29(6):505-507.

［2］ 王勝軍，范習文，馬力克，等.腹腔鏡與輸尿管鏡治療復雜性輸尿管中下段結石的療效觀察［J］.中國內鏡雜志，2011，17(6):642-643，646.

［3］ Nasser S，Alireza A.Laparoscopic management in stone disease［J］.Curr Opin Urol，2013，23(2):169-174.

［4］ 張大宏，余大敏，丁國慶，等.腹腔鏡下快速輸尿管切開取石術技巧［J］.中華泌尿外科雜志，2004，25(5):308-310.

［5］ Hamidreza N，Farshid P，Ehsan KL，et al.Laparoscopic transperitoneal ureterolithotomy:a single-center experience［J］.JLaparo-endosc Aav Surg Tech，2013，23(6):495-499.

［6］ 王宜林，龔同欣，田凱，等.經腹腔腹腔鏡輸尿管切開取石術［J］.腹腔鏡外科雜志，2004，9(3):7-8.

［7］ 孫方滸，朱汝健，陳湘，等.腹腔鏡下輸尿管切開取石術中雙J管置入方法改進［J］.中華泌尿外科雜志，2005，26(8):575.

［8］ 邱劍光，高新，朱建，等.腎周腹膜后隙腔鏡下解剖特征及其臨床應用［J］.中華泌尿外科雜志，2005，26(2):91-93.

［9］ 王杭，王國民，刁偉霖，等.后腹腔鏡進路應用解剖學研究［J］.中華外科雜志，2003，41(2):87-89.