經尿道電切聯合后腹腔鏡在上尿路腫瘤手術中的應用體會

賈仁峰，成波，張愛民，單金海

(勝利油田中心醫院，山東東營，257034)

2009年5 月至2011年10月我們采用經尿道等離子電切鏡聯合后腹腔鏡為12例腎盂輸尿管移行細胞癌患者行膀胱輸尿管口袖套狀切除加腎輸尿管全長切除術，手術效果滿意。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組12例患者中男8例，女4例;51～72歲，平均(64.2±5.8)歲。其中左側腎盂癌7例，右側腎盂癌4例，左側上段輸尿管癌1例。術后病理均證實為移行細胞癌。輸尿管腫瘤以位于上段輸尿管作為納入對象。術前均行B超、靜脈尿路造影(intravenous pyelography，IVP)、CT尿路造影(CT urography，CTU)等檢查，證實為腎盂或輸尿管腫瘤，胸片、腹部B超、CT等提示無遠處轉移或區域淋巴結浸潤。

1.2 手術方法均氣管插管全身麻醉。患者先取截石位，常規消毒鋪無菌巾單。直視下經尿道置入F24等離子電切鏡，觀察膀胱內有無新生物。應用電切環采用電凝模式電凝封閉患側輸尿管口，再用電切模式處理輸尿管口周圍2 cm的膀胱黏膜，直至膀胱外膜，露出膀胱外脂肪組織，完整分離輸尿管末段與膀胱壁，將輸尿管壁內段推至膀胱外，直至見到脂肪組織。留置F20雙腔氣囊導尿管，不行持續膀胱沖洗。患者改為健側臥位，升高腰橋，使腰部充分伸展。于腋后線12肋緣下方做長約2 cm小切口，用大血管鉗鈍性分離肌層至穿透腰背筋膜，用食指于腹膜后間隙進行鈍性分離，向腹側推開腹膜，置入人工自制氣囊，充氣約600 ml，擴張腹膜后間隙，停留約5 min后取出氣囊。食指引導下分別于腋前線肋緣下及腋中線髂嵴上方約1 cm處切開皮膚，穿刺5 mm、10 mm Trocar;腋后線12肋緣下穿刺10 mm Trocar，縫合縮緊切口，防止漏氣。置入內窺鏡及操作器械，連接氣腹機充入CO2，保持壓力約15 mmHg，充分擴張并完成腹膜后間隙的建立。用超聲刀沿腰大肌縱行分離切開Gerota筋膜，分離腎周脂肪囊，暴露出腎臟下極，在腎下極與腰大肌間找到輸尿管并游離，病變部位以下用鈦夾夾閉輸尿管，盡量向下游離輸尿管，至髂嵴下方。于腎門上緣根據動脈搏動找到腎動脈，充分游離后用Hem-o-lok結扎后切斷(近端雙重結扎、遠端結扎1道)。于腎動脈深面或稍上方及下方找到腎靜脈，充分游離后同上方法結扎切斷腎靜脈。在腎包膜與脂肪囊間游離腎上極，保留同側腎上腺，沿腎周筋膜外游離中下極至完全游離，將游離后的腎臟置于髂窩內。患側下腹部做麥氏切口或反麥氏切口約5 cm，進入后腹膜腔后尋至輸尿管，沿輸尿管手指向下鈍性分離至輸尿管完全游離，沿腎臟長軸將腎臟及輸尿管完整取出。檢查無活動性出血后，留置腹膜后引流管，依次縫合切口。

2 結果

12例手術均獲成功，手術時間140～190 min，平均(155.3±13.3)min;術中出血量60～140 ml，平均(81.3±20.8)ml，無一例輸血。術后24～48 h拔除腹膜后引流管，1～3 d均可下床活動并開始進食，留置雙腔導尿管7～9 d，均未行持續膀胱沖洗，未發現尿外滲、腫瘤種植轉移等并發癥，8～10 d出院，平均(9.1±0.9)d。術后病理均證實為移行細胞癌，常規定期行化療藥物膀胱灌注治療。隨訪1.5年，其中1例膀胱內復發，經尿道行膀胱腫瘤電切術，術后證實為移行細胞癌，余者均未見復發及遠處轉移。

3 討論

腎盂癌、輸尿管癌統稱為上尿路移行上皮細胞癌，其中腎盂癌相對多見，發病率為輸尿管癌的3～4倍，占腎臟腫瘤的5%～7%。腎盂移行細胞癌是泌尿外科常見的惡性腫瘤，通常病理分級較高，呈多中心性發病，惡性程度高，容易發生轉移，預后較差［1］。目前外科手術仍是腎盂輸尿管癌最主要的治療手段，如行腎輸尿管部分切除術，術后殘留輸尿管發生腫瘤的幾率可達40%～84%［2］，因此切除范圍包括患側腎、輸尿管及輸尿管口周圍1～2 cm膀胱黏膜的根治性手術被公認為手術金標準。但傳統開放手術需做15～20 cm的腰背部切口，加一個8～10 cm的下腹部切口，需離斷腰背部肌肉，患者創傷較大，臥床時間長，康復慢，并發癥多等［3］。自1991年Clayman報道首例腹腔鏡腎臟切除術以來，泌尿外科的手術治療方式已發生了很大變化［4］。隨著腹腔鏡技術的開展及其創傷小、康復快等優點［5］，目前越來越受到廣大患者及醫生的青睞。

腹腔鏡腎輸尿管全長切除加膀胱輸尿管口袖套狀切除術的方式各不相同，腎及上段輸尿管切除可分為經腹腔、經后腹腔途徑兩種方式，但主要表現在下段輸尿管及膀胱輸尿管口袖套狀切除方式的不同。后腹腔鏡手術入路更直接，創傷小，對腹腔內臟器干擾少，術后腸道功能恢復快，胃腸反應、術后腹腔感染及粘連的幾率低。下段輸尿管及膀胱輸尿管口袖套狀切除可采取下腹部切口開放手術及經尿道電切鏡處理壁內段輸尿管及附近膀胱壁。采用電切鏡同樣能完整切除壁內段輸尿管，且手術創傷小，不會有輸尿管殘留，而且可同時處理膀胱內其他病變。

本組12例患者均經尿道等離子電切鏡及后腹腔鏡途徑施術，要點在于輸尿管末段及膀胱袖套狀切除方式的選擇。由于移行細胞癌具有多中心發病的特點，首先采用經尿道等離子電切鏡可觀察膀胱內其他腫瘤性病變，并同時進行手術切除，避免了傳統開放手術漏診的現象。在行經尿道等離子電切鏡處理輸尿管末端前采用電凝模式凝閉輸尿管口，再行電切環繞切除輸尿管末端，直至膀胱外見到脂肪組織，及時留置雙腔導尿管引流尿液，保持膀胱內低壓及尿液充分引流，術后無需行膀胱沖洗。同時后腹腔鏡手術時盡早找到輸尿管并夾閉以阻斷尿液，這樣通過雙重方式有效避免了尿液的漏出，減少了腫瘤通過尿液在膀胱及盆腔內種植轉移的幾率。在處理輸尿管下段時我們取麥氏或反麥氏切口，用手指鈍性分離輸尿管下段，避免了腹腔鏡手術處理下段輸尿管的繁瑣，降低了腹腔鏡手術的難度，適當降低了腹腔鏡的技術要求，同時可經此切口取出腎臟標本，避免了反復改變患者體位，有效縮短了手術時間。手術需特別注意，由于行膀胱袖套狀切除后創面未縫合，在電切時需仔細止血，保持尿管引流通暢，盡量不行膀胱沖洗，避免發生尿外滲等并發癥。由于移行細胞癌多中心發病的特點，為預防及監測術后腫瘤復發，術后仍需定期行化療藥物膀胱灌注治療及復查膀胱鏡。本組12例患者術后均恢復良好，術后無并發癥發生，隨訪效果佳。

綜上所述，經尿道等離子電切鏡聯合后腹腔鏡手術治療上尿路移行細胞癌是安全、可行、有效的，具有患者術后康復快、出血少、手術創傷小、并發癥少、住院時間短及手術難度低等優點，值得在臨床推廣應用，具有良好的應用前景。

［1］ Hall MC，Womack S，Sagalowsky AI，et al.Prognostic factors，recurrence，and survival in transitional cell carcinoma of the upper urinary tract:a 30-year experience in 252 patients［J］.Urology，1998，52(4):594-601.

［2］ 顧方六.尿路上皮性腫瘤［M］//吳階平.泌尿外科.濟南:山東科學技術出版社，1993:492-496.

［3］ 陳志強，莊乾元，周思維，等.改良的腎盂癌腎輸尿管全切術［J］.臨床泌尿外科雜志，2001，16(8):351-352.

［4］ Clayman RV，Kavoussi LR，Soper NJ，et al.Laparoscopic nephrectomy:initial case report［J］.JUrol，1991，146(2):278-282.

［5］ 張旭，葉章群，陳忠，等.腹腔鏡與開放手術行根治性腎切除術的效果比較［J］.中華泌尿外科雜志，2002，23(2):97-99.