腹腔鏡膽囊切除術中膽囊管的處理體會(附1 500例報告)

劉澤良，朱建方，何偉

(攀鋼集團總醫院密地院區，四川攀枝花，617063)

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)是臨床膽道外科開展最多、技術最為成熟的微創外科手術，是現代微創外科手術的典范。隨著LC的廣泛開展，其術中對膽囊管的處理失誤造成的并發癥發生率逐步升高，如醫源性膽管損傷、術后膽漏、繼發性膽管結石及膽囊管殘留結石等，并越來越引起人們的關注，文獻報道也逐漸增多。2010年1月至2014年9月我院行1 500例LC，術中根據具體情況對膽囊管采用不同的方式進行處理，臨床效果較好。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組1 500例中男468例，女1 032例，23～77歲，平均(53.4±5.7)歲。術前通過B超、CT及MRCP等影像學檢查，確診膽囊結石1 387例，單純膽囊息肉66例，膽囊息肉合并膽囊結石16例，其他病變31例，同時合并膽囊管結石23例。急診行LC 315例，其中急性結石性膽囊炎295例，急性非結石性膽囊炎20例。擇期LC 1 185例，其中慢性膽囊炎、膽囊結石1 092例，膽囊息肉等93例。三孔法LC 1 332例，經臍單孔法LC 168例，術中改行四孔法LC 63例。

1.2 術中膽囊管的具體處理方式膽囊管完全解剖游離，并依據三管一壺腹的解剖關系完全判定為膽囊管后，根據膽囊管的粗細、長短、炎癥水腫及瘢痕增生程度、有無解剖變異及結石占位等情況，采用不同的處理方式。其中1 314例單純采用生物夾于距膽管匯合處0.3～0.5 cm處結扎、切斷膽囊管;132例單純用4-0絲線或2-0可吸收縫線結扎、切斷;45例先用絲線或可吸收縫線進行結扎，再于其遠側施以生物夾進行結扎、切斷處理;9例膽囊管斷端及切斷的膽囊壺腹部采用3-0或4-0的可吸收縫線縫合結扎。術前通過B超、CT及MRCP等影像學檢查，并結合術中探查共發現膽囊管結石占位46例，其中19例術中采用彎鉗直接將膽囊管內結石推擠回膽囊，膽囊管再根據具體情況分別采用前述不同的方式進行處理。27例膽囊管結石粘連、嵌頓較緊無法推動，其中9例膽囊管結石嵌頓部位離膽管匯合處相對較遠，于其近端適當部位直接施以生物夾或縫線結扎后，在其遠端直接剪斷膽囊管，再采用電鉤直接切開膽囊管斷端，取出膽囊管內嵌頓粘連的結石;18例由于膽囊管結石嵌頓的部位離膽管匯合處相對較近，不能直接進行結扎處理，則直接用電鉤縱行切開膽囊管膨大部位遠端的二分之一，再采用彎鉗直接掏擠出結石，其中13例采用生物夾或縫線直接結扎處理，5例由于切口距膽管較近，采用4-0可吸收縫線縫合結扎切口，再采用4-0絲線或2-0可吸收縫線進行結扎、切斷處理。

2 結果

本組1 500例，其中1 493例均順利完成LC，手術成功率99.53%，7例由于操作困難、發生手術意外中轉開腹，中轉率0.47%。手術時間30～100 min，平均(47.6±17.4)min。術中出血量5～50 ml，平均(13.1±5.2)ml。術后2～5 d出院，平均住院(5.10±0.67)d。術中發生醫源性膽管損傷1例，中轉開腹，患者恢復良好。術后發生膽漏1例，由于漏出量不大，經保守治療治愈;發生繼發性膽總管結石2例，于LC術后3～5 d行內鏡十二指腸乳頭括約肌切開取石，并放置鼻膽管引流，術后均恢復良好。術后隨訪3～12個月，平均(6.20±1.57)個月，患者均恢復正常生活與工作，無其他嚴重并發癥發生。

3 討論

LC是臨床膽道外科開展最多、技術最為成熟的微創外科手術，已成為膽囊良性疾病手術治療的金標準，是現代微創外科手術的典范。LC的關鍵步驟是膽囊三角(Calot三角)的解剖與分離，幾乎所有的LC手術并發癥都與Calot三角的解剖操作及其內的管道組織結構處理失誤等有關，其中最關鍵的步驟之一是膽囊管的解剖游離、判斷及處理已解剖游離的膽囊管，對于膽囊管的解剖游離及判斷方面的經驗，相關文獻報道較多［1］，而對于已解剖游離的膽囊管的具體處理，則文獻報道相對較少?，F結合本組1 500例LC的膽囊管處理經驗，探討膽囊管的最佳處理方式。

3.1 已解剖游離的膽囊管的處理LC術中膽囊管已完全解剖游離后，對膽囊管本身的處理也十分重要，如處理得當，則患者恢復順利;反之有可能引起術中醫源性膽管損傷、術后膽漏、繼發性膽管結石及膽囊管殘留結石等并發癥的發生。術中對于膽囊管的處理并不是一律采用生物夾進行結扎、切斷即可，而是應根據膽囊管的粗細、長短、炎癥水腫及瘢痕增生程度、有無解剖變異及結石占位等情況綜合評估，選擇個體化的處理方式，如單純采用生物夾進行結扎，或采用絲線、可吸收縫線進行結扎;或兩者相結合的方式進行處理;可采用3-0或4-0可吸收縫線直接縫合結扎膽囊管殘端。

對于膽囊管的具體處理方法，筆者通過對1 500例LC手術經驗的總結，并復習相關文獻報道，認為臨床一般分為以下幾種情況:(1)如果膽囊急、慢性炎癥的病理改變只局限于膽囊本身，而膽囊管并未受到波及，即當膽囊管解剖出來發現并無任何明顯急、慢性炎癥改變，屬于人體正常的組織結構，或炎癥改變較輕微時，對于此類膽囊管的處理，一般采用生物夾距膽管匯合處0.3～0.5 cm直接施夾結扎、遠端剪斷即可，這占LC中膽囊管處理的絕大多數。但手術結束前應仔細檢查膽囊管的結扎情況，確保結扎可靠、無誤。(2)膽囊管呈急、慢性炎癥改變，尤其亞急性炎癥改變時，膽囊管的處理應特別小心，一是膽囊管內可能存在結石嵌頓，這就要按膽囊管結石的正確處理方法進行處理［2］，否則可能引起相關手術并發癥的發生。如果膽囊管內判定確無結石，可用縫線距膽管匯合處0.3～0.5 cm先結扎處理，必要時緊靠遠側再施以生物夾結扎1次，再剪斷膽囊管。千萬不能直接施以生物夾進行結扎并剪斷膽囊管，這樣很容易在施夾時直接將膽囊管的黏膜層及肌層夾碎、夾斷，只留下漿膜層的存在。如術中及時發現，則緊靠生物夾剪斷漿膜層并取掉生物夾，再采用3-0或4-0可吸收縫線直接進行殘端的全層縫合結扎即可。如果術中未及時發現，術后容易形成膽漏，由于膽囊管是直接開口于肝外大膽管，因此漏出量一般均較大，而且需要及時行再次手術。本組2例均為術中及時發現，并采用此方式處理，術后患者恢復良好。(3)膽囊管很短，或根本無膽囊管存在，膨大的膽囊壺腹部直接貼近并開口于膽管。對于此種情況應特別小心，如果直接用生物夾或用縫線進行結扎，術后容易引起膽管狹窄。我們的處理方式是:距膽管交匯處0.3～0.5 cm直接整齊地剪斷膽囊壺腹，其黏膜適度電灼處理后直接用3-0或4-0可吸收縫線縫合結扎。我們采用此種方法處理7例膽囊管，術后患者恢復良好，術后無并發癥發生。(4)膽囊管并無嚴重的急、慢性炎癥改變，但相對較粗，估計用一枚生物夾不能妥善結扎，也可采用縫線直接結扎，這樣結扎處膽囊管就相對變細，如果有必要緊靠其遠側再施1枚生物夾，這樣處理較安全、可靠，同時也避免了采用多枚生物夾重疊施夾，達到了節約的目的。(5)膽囊管與肝總管并行，兩者間并無間隙，呈共壁狀態［3］，首先不要過度解剖游離膽囊管，慎防引起醫源性膽管損傷，一般只解剖分離到上緣兩者交匯處，結扎膽囊管。并行共壁段膽囊管內如無結石占位，不必再進行特殊處理。如內有結石占位則需縱行切開并取出結石，切口采用4-0可吸收縫線直接縫合結扎?？p合時應注意共壁段的肝總管壁不能縫合過多，慎防引起術后膽管狹窄。(6)膽囊管自肝總管后面跨過，并開口于膽管的左側壁［4］。不要過度解剖游離膽囊管，慎防在解剖游離時引起門靜脈及肝動脈損傷，導致術中大出血。一般解剖游離到肝總管右側壁即可，但施夾結扎膽囊管時必須緊貼肝總管的右側壁進行，盡量減少膽囊管殘留的長度，以防止術后小膽囊形成及膽囊管殘株炎。

3.2 LC術中膽囊管結石的處理膽囊管結石由于其特殊的解剖位置，術前采用常規B超、CT等影像學檢查對其確診率不高，而MRCP作為特異的檢查手段，由于價格較昂貴，僅在高度懷疑時才選用。因此，膽囊管已解剖游離后，對膽囊管是否存在結石的正確判斷與處理尤其重要，是LC的重要組成部分，如判斷失誤、處理不當可導致術后膽囊管殘留結石、繼發性膽管結石及術后膽漏等并發癥。筆者通過總結多年LC的手術經驗，認為一般分以下幾種情況:(1)膽囊管未嵌頓結石:因膽囊管結石的術前確診率不高，而且術中因操作不當也有將相對較小的結石擠入膽囊管的可能，由于結石未嵌頓，術中往往缺乏特征性的表現，常常未引起術者的注意，因此，術前影像檢查見膽囊結石較小，且術中發現膽囊管相對較粗時，應警惕有膽囊管結石的可能。在此情況下術中牽拉膽囊應特別小心，不要過度擠壓膽囊，慎防由于壓力的增加將結石擠入膽囊管形成新的膽囊管結石。完全解剖分離出膽囊管后應注意用彎鉗自近膽管處開始，向膽囊方向輕輕逐步夾持，可將膽囊管內的結石推擠回膽囊，再結扎處理膽囊管;注意用鉗夾持推擠的延續性，跳躍式地夾持推擠不但起不到將結石推擠回膽囊的作用，反而容易導致膽囊管結石的殘留，或將結石反推擠入膽管，形成繼發性膽管結石。(2)膽囊管嵌頓結石:膽囊管結石嵌頓常引起膽囊的急性炎癥、積液、積膿。由于結石嵌頓，術中往往具有特征性的表現，如膽囊管局部膨隆、觸之質地較硬、有異物感等，因此術中發現并診斷較容易［5］。但膽囊管嵌頓結石的處理較困難，如嵌頓部位離膽管匯合處較遠，可直接于近膽管側的適當位置施以生物夾或用縫線結扎，再于其遠端緊貼結石剪斷膽囊管，采用電鉤直接切開膽囊管斷端，取出膽囊管內嵌頓粘連的結石。如果嵌頓結石距膽管較近不能直接施夾或縫線結扎時，我們的處理方式為:①分離出膽囊管，并確診為膽囊管結石嵌頓后，用長彎分離鉗自膽囊管匯入膽管處開始，輕輕逐步向膽囊側夾持，可將部分嵌頓、粘連不緊的結石推擠入膽囊。②如果結石粘連、嵌頓較緊，用前法無法推動時，可切開其近膽囊側，用彎鉗掏、擠出結石，直至流出清亮膽汁。一般需將膽囊管縱向切開到膨大部位的二分之一處，才能完全掏、擠出結石，因嵌頓的結石距膽管匯合處較近，在結石完全取出后，由于膽囊管切口的存在，膽囊管往往不能直接結扎，可采用4-0可吸收縫線縫合切口，再用縫線結扎、切斷，這樣操作較安全，可有效避免術后膽漏的發生。此外，需要特別強調的是，在采用前述方法對膽囊管嵌頓結石進行處理時應特別小心，慎防由于操作不當將膽囊管內的結石推擠入膽管，形成繼發性膽總管結石。(3)由于膽囊管內結石嵌頓壓迫形成Mirizzi綜合征時，必須按Mirizzi綜合征的處理原則進行處理［6］。

總之，LC術中對膽囊管及膽囊管結石的正確處理，是有效預防術后并發癥的發生、確保手術成功的關鍵因素之一。對于膽囊管的具體處理方式應根據膽囊管的粗細、長短、炎癥水腫及瘢痕增生程度、有無解剖變異、有無結石占位及結石占位的具體情況等綜合評估，個體化地進行處理。

［1］ 張宇飛，王峰，宗光全，等.腹腔鏡膽囊切除術中膽囊管變異的認識與處理［J］.腹腔鏡外科雜志，2013，18(10):770-772.

［2］ 劉澤良，孫世明.腹腔鏡膽囊切除術繼發膽管結石的預防體會［J］.肝膽胰外科雜志，2014，26(2):130-132.

［3］ 陳金鎖，李界明，吳勝，等.腹腔鏡膽囊切除術中膽囊管次全切除術的臨床研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2013，18(1):57-59.

［4］ 許崇良，王強.腹腔鏡膽囊切除術中膽囊頸管入路H形解剖法的解剖學基礎及臨床應用研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2014，19(8):583-586.

［5］ 孫海明，王蔚藍，呂永鋒，等.腹腔鏡膽囊切除術中膽囊管結石的處理體會［J］.肝膽胰外科雜志，2012，24(2):152-153.

［6］ 劉澤良，凌凱.腹腔鏡中轉小切口處理Mirizzi綜合征5例［J］.肝膽胰外科雜志，2011，23(3):236-238.