基層醫院應用常規器械行經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術38例心得體會

張建平，胡晉太

(1.文縣第二人民醫院，甘肅隴南，746412;2.川北醫學院第二附屬醫院)

近年，腹壁無瘢痕手術引起了微創外科界的關注，其代表技術為經自然腔道內鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)與單切口腹腔鏡手術。目前，經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術是單孔腹腔鏡手術中最為成熟的術式，在微創效果、美容效果方面較腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)取得了進一步提高，其安全性、可行性已得到國內外科醫師的認可。張忠濤等［1］于2008年5月率先在國內成功完成首例經臍單孔LC。由于專用的單孔腹腔鏡器械相對昂貴，許多醫院更傾向于使用常規腹腔鏡器械進行探索，國內已有不少相關研究［2］。2012年12月至2014年12月作者單位應用常規器械行38例經臍單孔LC，取得了較好的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組38例患者中女32例，男6例;18～46歲，平均(27.8±5.7)歲。單純膽囊結石30例，單純膽囊息肉6例，膽囊結石合并膽囊息肉2例。病程1個月～5年。均無高血壓、糖尿病、腦血管疾病等合并癥。

1.2 納入標準(1)明確診斷為單純性膽囊結石或膽囊息肉;(2)近期無急性膽囊炎發作史，膽囊壁無明顯萎縮或水腫;(3)無膽總管結石;(4)肝功能指標及腫瘤標記物無異常;(5)無LC手術禁忌證。(6)患者有迫切的微創及美容要求。

1.3 手術器械患者均使用德國WOLF腹腔鏡(10 mm 30度鏡)，2枚10 mm Trocar，1枚5 mm Trocar，10 mm鈦夾鉗，無損傷膽囊抓鉗，電鉤，2枚Lapro-Clip可吸收生物夾及施夾器。

1.4 手術方法全麻，不放置胃管、導尿管。患者取平臥位，頭抬高30度，左傾斜10～15度，手臂在身體兩側。術者立于患者左側。先于臍下做10 mm弧形切口，建立氣腹，壓力維持在12～14 mmHg。置入10mm腹腔鏡探查腹腔，了解有無穿刺損傷，評估膽囊炎癥及粘連情況。如果膽囊炎癥及周圍粘連不嚴重，沿臍緣將上述切口向臍窩右上方環形延伸，直至臍窩上緣近白線處，長2.0～2.5 cm。自下而上依次置入5mm、10 mm Trocar，使三枚Trocar呈“品”字形排列，互不連通，避免漏氣。將腹腔鏡調整至上方10 mm Trocar便于觀察，中間的5 mm Trocar置入膽囊抓鉗，下方的10 mm Trocar置入電鉤。扶鏡手立于術者同側下方。將膽囊推向頭側，游離膽囊周圍粘連，暴露肝十二指腸韌帶，U形切開膽囊頸管周圍的漿膜，細致解剖膽囊前后三角，尤其后三角膽囊頸的“突然變細處”，充分顯露膽囊管。可于右肝臟面尋找Rouviere溝(右肝表面唯一的解剖標志，對應右肝管走行)，在此溝平面以上開始解剖Calot三角，可有效防止膽管副損傷。辨別清楚膽囊管、肝總管、膽總管、膽囊動脈的解剖關系。距三管匯合部5 mm處用1枚Lapro-Clip用可吸收生物夾夾閉，遠端以10 mm金屬鈦夾夾閉，剪斷膽囊管。再用1枚Lapro-Clip可吸收生物夾夾閉位于后上方的膽囊動脈，電凝切斷之。少數患者膽囊動脈分為前后兩支，用分離鉗鈍性分離，確保一并夾閉，防止術中、術后出血。電鉤剝離膽囊床，完整摘除膽囊。將標本放入自制標本袋并經臍部10 mm切口取出。再次觀察術野，2枚Lapro-Clip可吸收生物夾位置正確無松動，無活動出血、膽漏，將部分大網膜放置于膽囊床附近，退鏡，放氣。一般不放置引流。用0號絲線行自腹膜至皮下組織的全層縫合，4-0可吸收縫線皮內縫合切口皮膚，術后無需拆線。術畢用長效麻醉劑(布比卡因)浸潤臍部皮膚切口。10 cm×10 cm無菌創口貼覆蓋切口。

1.5 術后處理患者麻醉清醒后送回普通病房，常規吸氧6 h，心電監護，完全清醒后下地活動。術后當天或次日腸功能恢復后進清淡流質飲食。術中預防性應用抗生素1劑，術后常規應用抗生素3 d，補充必要的熱量與電解質。術后標本均送病理學檢查。

2 結果

本組32例完成常規器械經臍單孔LC，6例經劍突下白線輔助5 mm切口完成手術，無一例中轉開腹。手術時間50～100 min，平均(73.1±16.6)min;術中出血量2～10 ml，平均(5.7±2.3)ml;術后無出血、膽漏、膽管損傷等并發癥發生。術后3～5 d出院。術后1個月、3個月、6個月、12個月門診或電話隨訪，1例患者進食后腹脹，對癥治療后好轉，3例患者復查B超提示膽總管代償性擴張，無黃疸。手術切口瘢痕隱蔽，無臍疝發生，美容效果明顯，患者及家屬均較滿意。

3 討論

自外科學誕生之日起，創傷、疼痛、瘢痕就與外科手術如影隨形，外科醫生也試圖最大程度上減輕手術對患者生理、心理方面的創傷。臍部是胎兒與母體的自然通道，也是人體與生俱來的天然瘢痕。經臍單孔腹腔鏡手術是取人體唯一的自然瘢痕——臍孔作為手術途徑，一般于臍部切開2～3 cm的小切口，置入各種腹腔鏡手術器械，完成與一般多孔腹腔鏡手術或開腹手術相同的手術。徐大華［3］認為，經臍進入腹腔途徑安全，符合醫學倫理學，同時避免了自然腔道切口漏及腹腔感染的問題。重要的是，經臍單孔腹腔鏡手術瘢痕隱蔽，可取得微創、美容的雙重效果，極大地滿足了患者的要求。多項研究［4-5］表明，經臍單孔腹腔鏡手術是現階段最可行的“no scar”技術。2010年國內形成專家共識:經臍單孔腹腔鏡手術是對NOTES技術的有益探索與嘗試，應鼓勵有條件的單位在符合醫學倫理、技術力量允許的前提下積極開展此手術。但基層醫院受到器械因素的制約，應用常規器械行經臍單孔LC，具有很大的挑戰性。

3.1 病例選擇病例選擇是手術成功的先決條件。胡三元［6］主張，要想開展經臍單孔腹腔鏡手術，術者必須經過嚴格的訓練，嚴格選擇患者，如BMI＜28、有腹部美觀要求、病變處操作不復雜的患者，不能為開展新技術而開展，應將患者的利益與安全放在第一位。作者單位腹腔鏡小組團隊建設良好，有近千例的腹腔鏡膽囊切除術經驗，具備了較成熟的腹腔鏡技術。作者選擇病例的因素主要有:年輕、手術條件好、體型勻稱、病情穩定、解剖結構清晰、無嚴重合并癥、具有微創與美容雙重要求的患者。術前詳細告知與溝通，使患者及其家屬詳細了解經臍單孔LC的手術流程與相關風險，減少某些不必要的醫療糾紛。

3.2 切口、Trocar的布局與入路張光永等［7］研究顯示，經臍單孔腹腔鏡手術器械置入部位集中，難以形成操作三角，器械相互干擾影響操作與手術視野，器械、光源同軸在一定程度上會影響術者對深度與距離的判斷。作者體會，臍緣右側的半環形切口優于經臍的直切口，瘢痕同樣隱蔽，切口污染可能性小。最初，作者將腹腔鏡置于最下方的10 mm Trocar內觀察，結果視野狹隘，操作極為困難;后來，將腹腔鏡調整到最上方的10 mm Trocar內觀察，30度腹腔鏡有“居高臨下”之感，視野好轉，但電鉤可操作的范圍在30～40度，將鏡頭向左側旋轉約45度，更容易觀察膽囊后三角。吳碩東等［8］認為，術中使用超聲刀進行操作，采用逆行且從后三角入路最為方便、清晰。作者體會，使用常規器械自后三角入路行順行膽囊切除更具優勢。

3.3 手術操作難點與要點韓金巖等［9］認為，經臍單孔LC具有三大挑戰:(1)三角排列關系喪失。腹腔鏡手術的原則之一就是三角關系。經臍單孔LC要求操作器械包括腹腔鏡都要經過臍部的操作孔道進行操作。這會使得所有器械相對平行，改變了成角關系從而增加了手術的操作難度。使用可彎曲操作器械可降低手術操作難度，然而使用完全常規器械進行手術尤為困難。(2)器械間的相互碰撞干擾。于臍部相對狹小的空間進行手術操作，難以避免器械間的碰撞干擾。常規器械的長度相對固定、無法彎曲，常常難以克服。(3)膽囊三角暴露不充分。膽囊三角的暴露與解剖是手術的關鍵操作，由于操作的種種不適與困難，無疑增加了手術的難度、風險，手術時間也隨之延長。因此，一旦膽囊周圍致密粘連、膽囊三角解剖困難、出現出血或損傷等情況，應果斷增加操作孔，以增加經臍單孔LC的安全性。

通過本組38例的嘗試與探索，作者認為手術操作應注意以下幾點:(1)反拿膽囊無損傷抓鉗手柄，可減少抓鉗手柄、Trocar與腹壁間的碰撞干擾，而不影響膽囊的抓持牽拉動作，操作較方便。(2)術中視野相對較大，而電鉤操作范圍相對小，應遵循“先處理眼前組織”、“先易后難”的原則。(3)入腹后，首先用電鉤廣泛U形切開膽囊頸管前方及兩側漿膜，利于膽囊三角最大范圍地展開，便于尋找、處理膽囊管與膽囊動脈。(4)解剖膽囊漿膜與膽囊床時，電鉤向側方旋轉施力，便于觀察，而且可防止電灼副損傷。電鉤向前方運行，與光源平行，容易發生副損傷。(5)膽囊周圍粘連復雜時，于劍突下白線做5mm輔助操作點［10］，可降低手術難度，明顯減少手術時間，提高安全性，使患者真正獲益。

綜上所述，應用常規器械行經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術治療單純膽囊結石、膽囊息肉患者，具有術后疼痛輕、住院時間短、腹壁瘢痕隱蔽、療效確切等優點，確實滿足了一些患者的要求。患者的要求固然重要，但醫療安全才是重中之重。面對上述手術的種種挑戰及嚴峻的醫患關系，每一位腹腔鏡外科醫師都應謹慎行事。需要辯證地認識到，使用常規器械的直線視野與器械干擾，麻醉手術時間明顯延長，潛在風險也相應增加，常規器械經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術在基層醫院應審慎開展。可以說，適宜的患者選擇與技能熟練的腹腔鏡外科醫師是開展常規器械經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的最重要條件。

［1］ 張忠濤，郭偉.經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(1):10-11.

［2］ 高飛，吳厚平，劉濤，等.常規器械經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的手術技巧［J］.肝膽外科雜志，2011，19(6):437-439.

［3］ 徐大華.單孔腹腔鏡手術的技術瓶頸分析［J］.中國微創外科雜志，2010，10(1):21-22，32.

［4］ 王欣，孫志為，董坤，等.改良電鉤入路的常規器械經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術:附517例報告［J］.中國普通外科雜志，2013，22(8):1049-1052.

［5］ 崔偉.經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術并發癥的預防［J］.衛生職業教育，2010，28(16):134-135.

［6］ 胡三元.我對經臍單孔腹腔鏡手術的思考［J］.腹腔鏡外科雜志，2003，15(11):804-805.

［7］ 張光永，楊慶蕓，胡三元.經臍單孔腹腔鏡外科技術的現狀與展望［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(1):78-80.

［8］吳碩東.單孔腹腔鏡手術操作技術［M］.北京:人民衛生出版社，2010:71-83.

［9］ 韓金巖，吳碩東，田雨.完全經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術10例報告［J］.中國實用外科雜志，2010，30(7):587-589.

［10］ 胡智群，江育英，劉春如.改良隱瘢痕腹腔鏡與單孔腹腔鏡膽囊切除術對比研究［J/CD］.中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2013，7(6):545-549.