腹腔鏡手術治療腹股溝疝140例臨床體會

張友志

(萊西市第三人民醫院，山東青島，266606)

腹股溝疝是普外科常見病、多發病，手術治療是其最有效的治療措施。首例腹股溝疝手術已有100多年的歷史［1］，近年，腹腔鏡微創手術已成為很多疾病手術治療的金標準［2］，但腹腔鏡腹股溝疝修補術尚未普遍開展。目前臨床上腹腔鏡腹股溝疝修補術的常用方式有:經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP)、全腹膜外疝修補術(totally extraperitoneal，TEP)。現回顧分析我院普外科從2011年2月至2014年2月為140例腹股溝疝患者行腹腔鏡手術的資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2011年2月至2014年2月我院普外科為140例腹股溝疝患者行腹腔鏡手術治療，其中斜疝116例(包括9例嵌頓疝和5例一側斜疝一側直疝的雙側疝)，直疝24例;雙側疝21例(其中雙側斜疝13例，雙側直疝3例，一側斜疝一側直疝5例);18～60歲，平均(44.3±1.6)歲;120例行TAPP，20例行TEP。

1.2 手術方法均采用氣管插管全身麻醉及常規術前插尿管，TAPP體位取頭低腳高位并向健側稍傾斜以便于操作，臍下緣縱行切開約12 mm皮膚后直接穿刺10 mm Trocar并充CO2建立氣腹，此孔做為觀察孔，CO2氣腹壓力維持在11～13 mmHg，臍水平線腹直肌外緣左右各穿刺10 mm和5 mm Trocar(一般患側穿刺10 mm，健側穿刺5 mm)，首先觀察內環口以辨別疝的類型，同時探查腹腔其他臟器有無病變及對側有無隱匿性疝。沿髂前上棘和內環口上方2 cm連線用電鉤銳性切開腹膜，再沿臍內側韌帶弧形向下切開腹膜，鈍銳性結合剝離疝囊及游離周圍腹膜前間隙，分離輸精管、精索、腹壁下血管、Copper韌帶、髂血管等，分離范圍要充分顯露恥骨肌孔，內至恥骨聯合，外至腰大肌和髂前上棘，上至聯合肌腱上至少3 cm，內下方至恥骨梳韌帶下3 cm，外下方至精索［3］。要求精索成分腹壁化，必須將疝囊后方的精索血管和輸精管充分游離6 cm左右［4］，盡量拉出疝囊，如疝囊較大可橫斷囊壁，遠端曠置，不予處理;明確危險三角、疼痛三角，以免損傷重要組織;我們選用8 cm×13 cm普通聚丙烯平片，置入腹膜前間隙后鋪平，要求覆蓋住內環口、直疝三角及股孔處，將補片固定于恥骨結節、腹直肌外緣(一般用疝釘槍固定)，鋪平，3-0可吸收線連續縫合關閉腹膜［4］。對于嵌頓疝，建立氣腹后，經腹外手法復位+腹內腸鉗鉗夾疝內容物復位;如果難以復位，在體外內環口處切開皮膚1 cm，用剪刀剪開皮下組織到達腹外斜肌腱膜，一般能用手指觸到一卡壓環，剪斷此環后，疝內容物便自動回納腹腔，檢查腸管無壞死，即可行TAPP術。TEP首先在臍下緣做縱行10 mm切口，逐層分離，到腹直肌與后鞘間的間隙后，用手指擴大此間隙，穿刺10 mm Trocar，建氣腹，壓力維持在10～12 mmHg，插入腹腔鏡用鏡推法向前擴大操作空間直到恥骨膀胱間隙。再在直視下分別于臍與恥骨聯合上1/3、下1/3處穿刺5 mm Trocar至腹膜前間隙，鈍銳性分離擴大腹膜前間隙，剝離出疝囊。疝囊較大的患者，游離出一部分后用絲線結扎兩道，在兩結扎線之間切斷，精索要求游離不少于6 cm，置入10 cm×15 cm大小普通聚丙烯平片，放平后不予固定，放氣腹時用分離鉗壓住補片內外側兩邊防止翻卷，撤除器械，縫合切口。

2 結果

140 例手術均順利完成，其中TAPP手術時間30～61 min，平均(42.6±4.3)min;術后住院3～7 d，平均(3.5±1.3)d。TEP手術時間33～58 min，平均(41.3±5.2)min;術后住院3～6 d，平均(3.4±1.5)d。術后6例行TAPP的患者發生血清腫或積液;2例行TAPP的患者出現暫時性神經感覺異常，患側腹股溝區及大腿內側輕微疼痛不適，3個月后恢復正常。隨訪所有患者4～48個月，中位時間16個月，無一例復發。

3 討論

腹腔鏡疝修補術經歷了腹腔鏡內環口關閉術、腹腔鏡填塞術、腹腔內補片植入術(intraperitoneal onlaymesh，IPOM)、IPOM+內環口成形術，以及目前臨床應用最廣泛的TAPP及TEP的過程［5］。我們首先開展了80例TAPP手術，在此基礎上選擇合適病例開展了20例TEP，但9例嵌頓疝及疝囊比較大、病程久的31例患者還是選擇TAPP。綜合上述病例，我們體會如下。

3.1 腹腔鏡腹股溝疝修補術的適應證以及優點一般來說，適合開放疝修補的患者，亦適合腹腔鏡疝修補術，尤其適合雙側疝、復合疝、傳統疝修補術后復發疝的修補。嵌頓疝在腸管未壞死的情況下也可以用腹腔鏡來完成。與傳統無張力疝修補術相比，腹腔鏡疝修補術具有創傷小，術后疼痛輕，恢復快及復發率低等優點。

3.2 熟悉腹腔鏡視野下腹膜前間隙的解剖特性規范化的操作，以及扎實的腹腔鏡技術操作基本功是完成腹腔鏡疝修補術的必須條件。腹腔鏡疝修補術是從腹腔內面對整個恥骨肌孔進行解剖修補的過程，與傳統前入路手術完全不同。因此，首先要對恥骨肌孔區乃至整個前腹壁從腹膜開始，由內向外充分了解腹壁的每一層結構，尤其一些標志性結構，如臍韌帶、腹壁下血管、髂血管、精索血管、輸精管、恥骨結節、Cooper韌帶、髂恥束等。更應注意“死亡冠”或“死亡環”、危險三角、疼痛三角等腹腔鏡腹股溝疝修補術的特殊解剖概念的位置。腹腔鏡腹股溝疝修補術的手術原則是對整個恥骨肌孔區的修補，是真正意義上的無張力疝修補術［6-7］，因此，補片必須覆蓋整個恥骨肌孔區，并與周圍的肌肉和骨性組織有一定的重疊［4］。手術人員應該首先到腹腔鏡培訓基地進行規范化培訓，最好先做一些簡單的腹腔鏡手術(如單純性闌尾炎)練習后，能熟練地在腹腔鏡下進行組織切割、分離、止血、縫合、打結等。腹股溝疝修補術一般先做TAPP，熟練后再做TEP。

3.3 手術方式的選擇腹腔鏡腹股溝疝修補術最常應用的手術方式為TAPP與TEP兩種，兩種術式各有優缺點。我們認為，TAPP在腹腔內操作，空間比較大，解剖標志清楚，對周圍臟器損傷的幾率低，并可以同時觀察腹腔其他臟器有無病變及對側有無隱匿疝，若存在病變可以同時進行聯合手術;缺點是因為進入腹腔并且要切開腹膜，縫合腹膜增加手術時間;如果腹膜縫合關閉不嚴密，腸管有可能通過此間隙進入腹膜前間隙與補片發生粘連，出現粘連性腸梗阻甚至糞瘺等嚴重并發癥。TEP術式不進入腹腔，對腹腔的干擾小，損傷腹腔內臟器的幾率降低，大大減少了術后腸粘連的發生率。補片不用固定，減少因固定引起的神經感覺異常的幾率。缺點是在腹膜前間隙建立操作空間層次要準確，初學者開始不易掌握;操作空間小，腹膜易破裂，初學者手術時間長，容易導致氣體廣泛擴散，引起皮下氣腫，甚至擴散到頸面部皮下組織，二氧化碳吸收增多，增加了手術和麻醉的風險。相關研究結果表明術后疼痛、皮下氣腫、住院時間等方面兩種術式近期效果無明顯區別［8］。對于手術方式的選擇亦可根據術者的臨床經驗決定［9］。

3.4 術后并發癥腹腔鏡腹股溝疝修補術常見的并發癥有:血清腫(或陰囊積液)、血腫、尿潴留、暫時性神經感覺異常、慢性疼痛、復發等。本組發生血清腫或陰囊積液6例，發生率4.3%;暫時性神經感覺異常2例，發生率1.4%。其中血清腫是所有并發癥中最常見的一種，大多因術者對解剖層次不清楚，過多運用鈍性分離引起;或術中使用高頻電鉤或電剪刀剝離疝囊、分離腹膜前間隙等導致局部滲出增多［10］。術中精細解剖，層次清楚，鈍銳性結合分離組織，及時嚴密止血，術后腹股溝區用沙袋壓迫均可有效減少血清腫的發生［11］。血清腫一般可自行吸收消退，一周之內無需處理，一周后可在局部行熱敷處理，加快吸收，若持續存在，可穿刺抽吸，除特殊情況不需要手術干預［12］。本組6例患者只有2例在術后2周后經過2～4次穿刺抽吸治療后消失，其他患者均自愈。暫時性神經感覺異常往往由于對局部解剖不熟悉，手術操作不熟練，在疼痛三角區域分離過多、電凝、補片及疝釘的刺激均可引起［13］。本組患者2例出現腹股溝區及大腿內側疼痛不適，分別在3個月后恢復正常。所有病例術前均留置導尿管，術后6～24 h拔出，無尿潴留發生。隨訪所有患者4個月～4年，無一例復發。我們認為，行腹腔鏡腹股溝疝修補術時，補片要足夠大，要完整覆蓋整個恥骨肌孔區域，補片要放平整，尤其內下邊緣不要卷曲，必要時要釘合防止發生移位，疝缺損＞4 cm的或是直疝我們常規釘合。有研究表明﹤4 cm的疝缺損可不固定補片［13］。

隨著腹腔鏡外科技術的逐漸成熟以及設備、器械和相關輔助材料的不斷完善，腹腔鏡腹股溝疝修補術因其修補范圍廣，更加符合力學原理，具有術后復發率低、住院時間短、疼痛輕、恢復快等優點，深受廣大外科醫師和患者的青睞。對于TAPP與TEP的選擇可根據術者的臨床經驗決定。

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