腹腔鏡肝切除術15例報告

周黨軍，王 羊，賈蓬勃，晁延軍，韓博強，蔣安安，安東均

(1.咸陽市中心醫院，咸陽市肝膽胰外科研究所，陜西 咸陽，712000;2.咸陽市第一人民醫院;3.西安交通大學醫學院第二附屬醫院)

腹腔鏡肝臟切除術自1991年由Reich 等［1］首次報道以來，其在肝臟外科中的應用發展較快。隨著腹腔鏡技術的逐漸成熟及人們對肝臟解剖認識的更加完善，腹腔鏡肝臟切除術的可行性、安全性逐漸得到認可，而其微創優勢在臨床實踐過程中不斷提高并得以充分體現。2010年12月至2013年12月我院為15 例患者行完全腹腔鏡肝切除術，手術療效可靠。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 15 例患者中男10 例，女5 例;平均(52 ±21)歲。其中原發性肝癌5 例，肝海綿狀血管瘤5 例，肝內膽管結石2 例，肝囊腫2 例，肝血管平滑肌脂肪瘤1 例。合并高血壓病2 例、肝硬化7 例、慢性結石性膽囊炎2 例、糖尿病3 例。患者肝功能Child-Pugh 評分A 級12 例，B 級3 例，HBsAg(+)3 例，丙肝抗體(+)2 例，AFP(+)5 例。病灶直徑2～10 cm，平均(5.5 ±3.0)cm。術前行彩超、CT、增強CT檢查，觀察肝臟脈管走行及腫瘤的供血血管。納入標準:病灶位于肝臟表面或邊緣，肝功能Child-Pugh 評分B 級以上，無上腹部手術史。

1.2 手術方法 氣管內插管全身麻醉，患者取頭高腳低30度仰臥位，術前置胃管及尿管。于臍上緣2 cm 或偏左穿刺10 mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在12 mmHg 左右。置入腹腔鏡，觀察病變部位。根據病變位置決定其他Trocar的位置，一般于上腹部肋緣下穿刺4～6 枚Trocar，術中根據病變位置調整體位。根據肝臟切除部位用超聲刀分離鐮狀韌帶、左(右)冠狀韌帶及左(右)三角韌帶，游離肝臟，良性占位邊緣1 cm，惡性腫瘤邊緣2 cm 處，用電凝鉤切開肝臟表面組織并畫出擬切除線，用超聲刀切開肝組織，用吸引器、無損傷鉗協助吸引、顯露術野。根據顯露管道用血管夾、鈦夾或雙極電凝處理，必要時用切割閉合器離斷。左肝靜脈可用切割閉合器在肝實質內離斷，也可用Hem-o-lok 夾閉。將切除的標本裝入標本袋，經上腹部小切口取出。電凝棒或雙極電凝燒灼肝臟斷面，確切止血后，用生理鹽水沖洗創面。干紗布塊擦拭肝臟斷面，確認無活動性出血及膽漏后，于肝臟斷面噴灑生物蛋白膠并覆蓋大網膜，肝斷面下放置腹腔引流管，切口全層縫合。

2 結 果

本組15 例患者中13 例成功完成全腹腔鏡肝臟切除術，2 例由于術中出血不能控制中轉開腹，手術經過順利，術中及術后均未輸血。根據Couinaud 肝臟分段法:SⅡ、Ⅲ4 例，SⅤ4 例，SⅤ、Ⅵ4 例，SⅥ2例，SⅦ1 例。局部切除術8 例，左肝外葉切除術5例，肝囊腫切除2 例，2 例合并膽囊結石患者同時行腹腔鏡膽囊切除術。腫瘤包膜完整，無破裂。手術時間平均(153 ±53)min，術中出血量平均(412 ±93)ml，切除肝臟占位最大直徑12 cm。患者術后恢復良好，24 h 均能下床活動，術后24～72 h 進飲食，2～4 d 拔除腹腔引流管。1 例于術后2 d 發生膽漏，保守治療后痊愈。2 例術后出血，經止血及對癥處理后痊愈，無死亡病例。術后平均住院(10 ±3)d。原發性肝癌術后4 周復查，AFP 均降至正常水平。隨訪3～24 個月，肝臟惡性腫瘤均未見轉移及復發，患者均在進一步隨訪中。

3 討 論

3.1 腹腔鏡肝切除術的技術難點 文獻報道［2］，早期腹腔鏡肝切除術選擇的疾病常是肝良性病灶或因肝硬化不適于開腹手術的肝臟惡性腫瘤。目前腹腔鏡肝切除術的適應證較前明顯放寬，主要因術者經驗的不斷積累、腔鏡手術器械的發展及術中止血手段的進一步完善，使腹腔鏡肝切除術的安全性得到大幅提高，但目前仍缺乏理想的腹腔鏡切肝器械。肝臟血運非常豐富，有效及確切的術中止血是手術成功的關鍵，腹腔鏡下開腹肝切除的止血技術，如肝門阻斷、用手靈活地壓迫肝斷面止血、縫合止血等，實施較困難。腹腔鏡肝切除術的成功主要在于術中出血的控制［3］。因此，起初腹腔鏡肝切除術僅限于位于肝臟邊緣或左外葉的病灶行邊緣性局部切除或左外葉切除，這些部位的肝切除止血相對容易，大范圍的肝切除術中止血相對困難。本組在傳統腹腔鏡器械的條件下，順利完成了13 例完全腹腔鏡肝切除術，術中均未行肝門血流阻斷，除最初2 例肝血管瘤術中出現難以控制的出血(出血量＞800 ml)，中轉開腹外，其余病例均成功完成腹腔鏡肝切除術，其中1 例乙肝后肝硬化，增強CT 發現Ⅶ段有一直徑2 cm的病灶，良惡性無法確定，后行腹腔鏡術中活檢提示肝細胞癌，遂行腹腔鏡肝癌局部切除術，目前隨訪5年，患者無復發轉移。這與Ker 等報道的腹腔鏡技術的診斷作用一致［4］。

3.2 腹腔鏡肝切除術的適應證 肝臟腫瘤最有效的治療方法為手術切除。腹腔鏡肝切除術作為一種新的微創治療方法近年發展很快，根據目前國內外文獻［5-9］報道，其優勢明顯，與傳統開腹肝癌手術相比，腹腔鏡肝癌手術是安全、可行的。腹腔鏡肝切除術與開腹肝切除所需的手術時間差異無統計學意義，Yin 等［10］比較了485 例腹腔鏡肝切除術與753例開腹肝切除術患者的近遠期療效，發現腹腔鏡肝切除術的近期療效如術中失血、術后并發癥發生率明顯優于傳統開腹手術，而兩者長期療效相似，因此可考慮改變左外葉及肝臟邊緣部位肝癌的標準手術方式為腹腔鏡肝切除術。腹腔鏡肝切除術中出血量更少，住院時間更短，其術后并發癥發生率低于開腹手術，便于肝癌患者術后盡早施行序貫治療。大量研究表明，腹腔鏡手術對患者機體免疫功能及內環境干擾較小，利于肝癌患者術后盡早康復。在一些國際著名的腔鏡中心，全腹腔鏡肝切除術占各類肝切除手術的比例已超過75%［11］，腹腔鏡技術已涉及肝臟外科的各個領域。關于腹腔鏡肝切除術的手術指征也在不斷拓展，由最初肝臟表淺、邊緣的良性病變發展到目前幾乎肝臟各個部位的良、惡性病變，甚至包括活體肝移植供肝的切取。但對于初學者，我們建議最好選擇病變位于肝臟表淺、邊緣部位的患者，這樣可明顯縮短學習曲線，手術成功率高，有助于樹立術者的信心。腹腔鏡肝臟切除術的學習及臨床實踐過程是術者心理、技術堅強與成熟的過程。要想成為一名腹腔鏡肝臟專科醫師，必須具有鋼鐵般的意志［12］。本組病例，我們選擇的病灶多位于肝臟表面及邊緣部位，因此手術成功率較高，術后并發癥較少，術中出血在可控范圍內。目前，國內普遍認為腹腔鏡肝切除術的適應證為:良性疾病，包括有癥狀或直徑﹤10 cm 的肝海綿狀血管瘤;有癥狀的局灶性結節增生、腺瘤;有癥狀或直徑＞10 cm 的肝囊腫及肝內膽管結石等。惡性疾病包括原發性肝癌、繼發性肝癌及其他少見的肝臟惡性腫瘤。劉榮等［13］報道，肝左外葉病變可成為腹腔鏡肝切除術的“金標準”術式。

本研究表明，經過仔細選擇的病灶，由經驗豐富的肝膽外科醫生切除是安全、可行的。隨著肝臟外科手術理念與技術的不斷發展、腹腔鏡器械的不斷改進，以及術中腫瘤定位、影像導航技術的臨床應用，腹腔鏡肝切除術的適用范圍不斷得到拓展，將來可能成為代替傳統開腹手術治療肝臟占位性疾病的標準術式。雖然腹腔鏡肝切除術已取得可靠療效，并顯示出良好的微創優勢，但目前腹腔鏡肝切除術病例均有較高的選擇性，而臨床資料均為回顧性分析研究，腹腔鏡下大范圍肝切除的手術風險及難度仍較大，安全性及對機體各方面的影響、尤其腹腔鏡肝癌手術的中長期療效，尚需通過多中心、大樣本的隨機對照研究全面評價。

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