腹腔鏡膽囊切除治療合并糖尿病的急性化膿性膽囊炎96 例分析

孫生虎，郝鵬飛

(巴彥淖爾市臨河區(qū)人民醫(yī)院，內蒙古 巴彥淖爾，015000)

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為治療膽囊良性疾病的金標準，但治療急性化膿性膽囊炎，尤其合并糖尿病，因組織水腫嚴重、解剖結構欠清、操作困難、中轉開腹率較高，且容易造成膽道損傷，因此曾被視為禁忌證。但隨著高清乃至3D 腹腔鏡的應用、腹腔鏡下器械與技術的進步，越來越多的普通外科醫(yī)生開始嘗試行腹腔鏡下化膿性膽囊炎的膽囊切除術，并取得了良好的效果。現回顧分析2012 年2 月至2015 年4 月我科為96 例合并糖尿病的急性化膿性膽囊炎患者行LC 的臨床資料，將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組96 例患者中男58 例，女38 例;35 ～84 歲，平均(64±7)歲。病程平均(3.0±1.2)d，均有糖尿病史，入院時空腹血糖10.7 ～23 mmol/L，患者均有不規(guī)律使用胰島素及口服降糖藥治療的過程。本組患者均有急性膽囊炎表現，并間斷或持續(xù)性加重，多數患者伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)，體溫最高至38 ～39.3℃。查體患者右上腹飽滿，呼吸運動受限，明顯壓痛，Murphy 征陽性，多數患者可觸及腫大膽囊或炎性包塊。血常規(guī):白細胞計數15 ～23×109/L，中性粒細胞80%～95%;54 例ALT 在55 ～145，42 例膽紅素輕度升高;B超檢查示合并膽囊結石93 例，3 例未見結石，膽囊均明顯增大，張力高，膽汁透聲不清亮，膽囊壁明顯增厚呈“雙邊影”，未見明顯的膽管結石及擴張。上腹部CT 均提示膽囊增大、水腫，部分合并膽囊結石，其中1 例提示肝右葉可疑膿腫形成，均未提示膽管擴張、結石。96 例患者均符合急性化膿性膽囊炎合并糖尿病的標準。

1.2 手術方法入院后立即進行各項術前檢查，同時予以抗生素、解痙等支持對癥治療，請內分泌科會診后均予以靜脈慢滴或皮下注射胰島素調整血糖至10 mmol/L 以下［1］，尿糖、尿酮陰性，72 h ～1 周進行手術治療。本組患者均在全麻下采用四孔法完成LC。術中隨時監(jiān)測血糖變化，確保血糖維持在10 mmol/L 以下。患者取頭高、向左傾斜30 度的體位，氣腹壓力維持在10 ～13 mmHg，術中探查膽囊，此時膽囊多被大網膜、橫結腸或十二指腸粘連包裹、覆蓋成團，用分離鉗輕柔鈍性分離粘連包裹膽囊的大網膜等，顯露膽囊，如有致密的條索粘連于膽囊邊緣、肝表面，應電凝后切斷，防止撕裂肝包膜造成出血。顯露的膽囊均厚壁、水腫、張力極高，更有壞疽、穿孔。因此先于膽囊底部電凝切開、解壓，吸盡膿性或白色膽汁，助手抓取、牽引膽囊底部推向頭側，術者左手鉗抓取膽囊壺腹部或膽囊體部，電凝、電切相結合切開膽囊壺腹部漿膜，用分離鉗輕柔分離膽囊前后三角，一般先后三角，再前三角，如果解剖結構不清則用吸引器鈍性推、拔、刮、吸，往往能達到良好的效果。此時注意膽囊管有無結石，盡量向膽囊一側推、撥，以防止小的結石掉入膽總管。分離過程中如有不明原因的出血，在視野不清的情況下，盡量用小紗布塊壓迫幾分鐘，因為急性炎癥期毛細血管增多且擴張，出血在所難免，壓迫后多可止血。分離膽囊管未必要做到所有的“三管一壺腹”均清清楚楚，顯露膽囊管并向膽囊壺腹延續(xù)部盡量多顯露一段，必要時切開膽囊自內側找膽囊管。膽囊管用Hem-o-lok 夾閉或用7 號絲線結扎，暫不切斷，待處理完膽囊動脈且壺腹部亦完全游離后切斷。如果膽囊粘連致密，分界不清，可行保留膽囊床的膽囊大部切除術，殘留膽囊黏膜完全電凝、燒灼。如膽囊三角明顯粘連呈“冰凍或疤痕樣”，不能勉強行LC，應果斷中轉開腹。均在膽囊床下方留置引流管1 根。

2 結 果

96 例合并糖尿病的急性化膿性膽囊炎患者均經內分泌科會診后予以靜脈慢滴或皮下注射胰島素調整血糖，至10 mmol/L 以下，抗炎治療后行LC。2例因高齡合并較重的心肺疾患，經多科會診控制血糖，在B 超引導下行經皮、經肝膽囊穿刺引流減壓3 d后行LC;1 例因合并嚴重的哮喘，經控制血糖，保守治療1 周后行LC;余93 例均在膽囊炎急性發(fā)作并化膿72 h 內行LC，術中88 例完全切除膽囊，2 例行膽囊大部切除術，3 例因膽囊包裹、粘連致密、解剖不清且其中1 例合并肝膿腫而中轉開腹。手術時間平均(80±25)min，術中出血量平均(90±20)ml，均于肝下、膽囊床附近放引流管1 根。術后切口感染1 例，經保守治療痊愈，肝膿腫形成1 例，經皮肝穿刺引流后治愈，平均住院(9±4)d，均治愈出院。

3 討 論

隨著現在人們生活水平的逐漸提高及地區(qū)飲食結構、生活習慣的不合理，糖尿病合并膽囊炎、膽囊結石的患者數量逐年增多。

糖尿病患者本身抵抗力低，可影響切口愈合并增加感染率，術后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率升高。尤其糖尿病合并膽囊炎、膽囊結石的患者，多有結石嵌頓或膽囊管梗阻，癥狀一經發(fā)作，疾病進展非常迅速，常常短期內出現化膿性體征及中毒癥狀，尤其血糖控制不佳的情況下，因糖尿病患者有不同程度的高脂血癥，細胞變形能力下降，血小板聚集性增加，血液處于高凝狀態(tài)，影響微循環(huán)的功能，使膽囊的抗炎能力下降，易致膽囊化膿、壞疽、穿孔［2］。此患者群年齡段較寬，但多以高齡為主，怎樣快速、安全地解決病痛，減少并發(fā)癥往往困擾著外科醫(yī)生。

傳統(tǒng)觀點認為，急性化膿性膽囊炎、膽結石應先行內科保守治療，待臨床癥狀消失，病情穩(wěn)定3 ～6個月后再行手術是比較安全、可靠的［3］。此組患者入院后均以多學科快速會診合作提出治療方案，尤其內分泌及時快速的調整血糖至10 mmol/L 以下，93 例于72 h 內行LC，其中88 例成功完成，效果良好。張成武等［4］、趙玉龍等［5］認為，急性化膿性膽囊炎、膽囊結石發(fā)病72 h 內是最佳的手術時機。72 h內盡管存在膽囊壁充血、水腫、張力較高、與周圍組織粘連等現象，但所形成的粘連較疏松，膽囊與周圍組織的解剖關系仍然清晰，容易分離，且滲血量較少。72 h 后膽囊壁與周圍組織的粘連持續(xù)加重，就會變成質地致密的疤痕性粘連，Calot 三角的解剖結構也會發(fā)生改變，明顯增加手術難度，且中轉開腹率、術后并發(fā)癥發(fā)生率也會明顯增加。

隨著手術技巧的熟練，對于手術時機的選擇也在不斷地擴大，葉永強等［6］對急性膽囊炎手術時機選擇的對比研究表明，發(fā)病7 d 內的急性膽囊炎患者，嚴格適應證的選擇，積極行LC 是安全的。

術中我們體會，盡可能使用高清的腹腔鏡設備，30 度鏡頭，多角度、近距離地觀察細微結構，腹壁打孔不要糾結于孔的數量，孔的位置要正確，以便于術者操作。因手術時間相對較長，術中隨時監(jiān)測血糖變化，調整胰島素使用劑量，使血糖始終保持在9 ～10 mmol/L 以下。解剖“膽囊三角”時，于附近備用小紗布1 塊，遇有出血，隨時壓迫止血。分離膽囊三角時，動作盡量輕柔，不用暴力，遠離重要結構電凝、電切，多用分離鉗進行撕、分，吸引器推、撥、拉、刮、吸，盡量顯露“三管”結構，如確實顯露困難，無法分清“三管一壺腹”結構時，可先確認膽囊頸部及膽囊管連接變細部位，堅持寧傷膽囊不傷膽管的原則［7］。術中如不能全切膽囊，則行大部切除;如遇疤痕性粘連或冰凍樣粘連，應果斷中轉開腹，以確保手術安全。

綜上所述，合并糖尿病的急性化膿性膽囊炎，在手術時機的選擇上不能拘泥于一格，經過快速、合理降糖治療的同時積極行LC 是安全、可行的，可明顯縮短病程，減輕患者痛苦，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，當然術后抗炎及血糖的持續(xù)控制也是減少并發(fā)癥、快速痊愈的前提。

［1］ 戴旭東，徐月華，蔣睿.急性化膿性闌尾炎合并糖尿病患者腹腔鏡闌尾切除術的臨床體會［J］.求醫(yī)問藥，2011，9(10):96.

［2］ 曾志文，彭廣福.糖尿病患者行膽囊手術的圍術期處理［J］.中國現代醫(yī)學雜志，2006，16(2):281-282，285.

［3］ 馬俊.腹腔鏡膽囊切除術與開腹膽囊切除術臨床安全性比較研究［J］.中國現代醫(yī)生，2011，49(15):31-32.

［4］ 張成武，趙大建，鄒壽椿，等.急性結石性膽囊炎腹腔鏡手術時機及中轉開腹影響因素的探討［J］.中華肝膽外科雜志，2006，12(12):821-824.

［5］ 趙玉龍，丁海.急性膽囊炎腹腔鏡手術時機的選擇［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(3):202-204.

［6］ 葉永強，郭祥峰，徐權斌，等.急性膽囊炎手術時機選擇的對比研究［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(12):1079-1081，1084.

［7］ 鄒宏雷，張都民，杜鵑.腹腔鏡膽囊切除術中的復雜情況及處理對策［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2012，19(2):204-207.