頸部刀刺傷致失血性休克損傷程度鑒定1例

王亞輝，程亦斌，朱廣友

（司法部司法鑒定科學技術研究所上海市法醫學重點實驗室，上海200063）

1 案例

1.1 簡要案情

某年9月11日21：30許，鄭某被他人持刀砍傷頸部左側。傷后急送醫院就診，診斷為“頸部血管、神經斷裂，失血性休克等”。急診行“頸部斷裂血管結扎止血術+頸部左側傷口清創術”等治療，于9月26日出院。

1.2 病史摘要

鄭某，男，29歲，9月11日21：30許，因糾紛被他人持刀砍傷頸部左側。傷后20min被送往某市人民醫院急診科搶救。查體：神志譫妄，無頭暈出冷汗，無呼吸困難，無惡心嘔吐。R 30~40次/min，血壓測不出，脈搏細速，呈失血性休克表現。雙側瞳孔等大等圓，直徑0.3cm，對光反射（+）。頸部由衣物包扎，頸部左側隱約見傷口，皮膚裂創長7~10 cm，傷口深達頸椎，有大量鮮血噴出，無法探查創口。初步診斷：頸部刀砍傷，頸部血管、神經斷裂，失血性休克。予棉墊壓迫傷口，行右股靜脈置管補液，送入手術室。

9月11日22：25入手術室。查體：T 37℃，P 120次/min，R 21次/min，BP 6.67/4.00kPa（50/30mmHg），大劑量升壓藥維持中。雙側瞳孔等大等圓，直徑0.25cm，對光反射（+）。于22：55行“頸部斷裂血管結扎止血術+頸部左側傷口清創術”，術中見頸部左側皮膚裂口約7 cm，傷口深達頸椎，部分頸闊肌、部分胸鎖乳突肌、斜角肌及斜方肌斷裂，頸外靜脈及各上述斷裂肌層血管斷裂、頸部左側淺層神經斷裂。術中繼續使用大劑量升壓藥，血壓基本維持在12.00~13.33/6.00~7.33 kPa（90~100/45~55 mmHg）。期間心臟曾停止搏動兩次，行心肺復蘇后心搏恢復。臨床估計患者手術前、后總出血量3 500 mL，術前及術中共輸紅細胞懸液1500mL，血漿600mL。9月12日00：30術畢帶管進入ICU監護。

9月12日至9月25日患者住院期間，神志清，共輸注紅細胞懸液300 mL及血漿300 mL補充血容量，血壓恢復正常，尿量增加，拔除氣管插管后自主呼吸。血常規檢驗結果示紅細胞計數、血紅蛋白含量、紅細胞壓積均低于正常值。出院時患者頸部酸痛不適伴頭痛，面色略蒼白，頸部傷口干潔。

1.3 鑒定意見

被鑒定人鄭某被他人持刀砍傷，致失血性休克（中度以上）等，已構成重傷。

2 討論

休克是指機體由于各種嚴重致病因素引起的急性有效循環血量不足導致的以神經-體液因子失調與急性循環障礙為臨床特征的臨床綜合征。主要致病因素包括大出血、創傷、中毒、燒傷、窒息、感染、過敏及心臟泵功能衰竭等。臨床上，休克主要根據病因學進行分類，包括低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、過敏性休克以及神經源性休克等，其中低血容量性休克包括失血性休克、燒傷性休克、創傷性休克。《人體損傷程度鑒定標準》（以下簡稱“新標準”）[1]中“各種損傷引起的休克”是指由于機體受到各類損傷，包括物理性、化學性及生物性等因素引起的，達到新標準休克中度者，鑒定為重傷二級，達到輕度者，鑒定為輕傷二級。

本案中，被鑒定人鄭某被他人持刀砍傷，據外傷當日急診病歷記載，其受傷當時即有失血性休克的臨床表現，臨床診斷為“頸部血管、神經斷裂，失血性休克等”。入院后半小時，在大劑量升壓藥維持下，BP 6.67/4.00 kPa（50/30 mmHg），P 120次/min，急診行“頸部斷裂血管結扎止血術+頸部左側傷口清創術”，術中見頸部多處肌群、血管及神經斷裂，臨床估計手術前、后總出血量為3 500 mL。據臨床病歷記載，其“術前、術中及術后共輸紅細胞懸液1 800 mL、血漿900mL”。經抗休克治療約4h后血壓恢復正常，經抗休克、補液治療10日后，臨床實驗室輔助檢查結果提示其紅細胞計數、血紅蛋白及紅細胞壓積均持續低于正常參考值范圍。綜上分析，被鑒定人鄭某本次外傷后存在大量出血致失血性休克（中度）的病理基礎并出現了相應臨床表現，如不經積極搶救治療可危及生命。依照《人體損傷程度鑒定標準》第5.12.2d條等條款之規定，鄭某本次損傷致失血性休克（中度）等，已構成重傷二級。

《人體輕傷鑒定標準（試行）》（以下簡稱“輕傷標準”）第四十九條規定“各種損傷出血出現休克前期癥狀體征的”鑒定為輕傷，《人體重傷鑒定標準》（以下簡稱“重傷標準”，輕傷標準和重傷標準合稱“舊標準”）第八十七條規定“損傷引起創傷性休克、失血性休克或者感染性休克”鑒定為重傷。事實上，輕傷標準[2]中“休克前期癥狀體征”指的就是休克代償期（輕度）臨床表現，可表現為神志清楚，口渴，皮膚黏膜開始蒼白，皮溫發涼，脈搏低于100次/min，收縮壓尚正常或稍升高，舒張壓升高，脈壓差縮小，周圍循環正常以及尿量尚正常等，估計失血量尚未達到全身血容量的20%（800mL以下）。重傷標準[2-3]中“失血性休克”指的是休克程度達到抑制期，即出現了休克失代償期（中、重度）臨床表現，如神志尚清楚至神志淡漠甚至意識障礙，口渴明顯，皮膚黏膜蒼白至肢端青紫，四肢發冷、以肢端明顯，脈搏細速、微弱，頻率大于100次/min，收縮壓低于12.00kPa（90mmHg）至測不出，脈壓差進一步縮小，周圍淺表靜脈塌陷，毛細血管充盈遲緩以及少尿甚至無尿等表現，估計失血量超過全身血容量的20%（800mL以上）。

新標準中的“各種損傷引起中度休克和輕度休克”分別鑒定為重傷二級和輕傷二級。由此可見，新、舊標準關于“損傷引起休克”的損傷程度鑒定在內容表述上有所變動，但在休克程度（分期）與所對應的傷情方面，兩個標準完全保持一致。重傷標準中的休克抑制期（失代償期）等同于新標準中度以上休克，輕傷標準中的休克前期（代償期）相當于新標準中的輕度休克。與輕、重傷標準略有差異的是，新標準中休克分度重點強調的是血壓（收縮壓）、脈搏以及全身狀況，將各種損傷引起的休克分為輕度、中度、重度以及垂危。但在實踐檢案中，每一位傷者損傷后出現休克的臨床表現不同，且傷者在損傷后短時間內亦可出現休克不同分度的臨床表現。如其收縮壓接近或略低于12.00kPa（90mmHg），但脈搏和全身狀況尚未達到中度休克的臨床表現，此時又該如何判斷休克的分度？因此，在鑒定過程中，不能簡單地僅依賴附錄B.8.7條去判斷休克分度。鑒定人需掌握較為詳盡的病歷資料，根據委托人送鑒的病歷資料綜合、分析判斷。

筆者認為，關于新標準涉及的“各種損傷引起休克”的損傷程度鑒定，宜掌握以下鑒定原則：（1）牢牢把握新標準中重傷及輕傷的定義及劃分原則。一般來說，中度以上的失血性休克可對人體造成重大傷害，若不及時搶救，可危及生命；輕度失血性休克通常可對人體造成中度損害，不至于危及生命，經積極對癥治療后生命體征較快趨于平穩。（2）認真分析原發損傷，判斷是否具備引起休克的損傷基礎。失血性休克的發生一般系大血管破裂或者肝、脾等重要器官破裂出血，一般失血量達全身血容量20%以上時，可出現失血性休克的臨床表現，且需積極搶救治療，否則極有可能危及生命。（3）根據收縮壓、脈搏及全身狀況等臨床表現對失血性休克進行分度。當上述三項指標處于同一分度，一般不難判斷休克程度；若休克各項表現分度不等，則需綜合原發損傷以及病歷記載傷者的神志、口渴程度、皮膚黏膜色澤、血常規檢查結果（如紅細胞計數、血紅蛋白量以及紅細胞壓積等）、輸血輸液量、周圍循環以及尿量等，綜合判斷休克程度。（4）根據臨床治療情況判斷患者休克的恢復程度。一般說來，臨床干預前、后數小時至數天內休克患者的各項生命體征及指標變化情況尤為重要，如經升壓藥、擴血管藥、輸血及補液后，患者收縮壓、脈搏、全身狀況及尿量等變化情況。另外，肱動脈收縮壓下降至12.00 kPa（90 mmHg）以下時，是休克的直接指標，但不能僅以一次血壓的測量結果為準。對于基礎血壓偏低的個體而言，尤其是女性，損傷后收縮壓雖然低于12.00kPa（90mmHg），但并無休克表現，不能認為存在休克。對于高血壓患者而言，當收縮壓下降25%以上，并有早期休克表現時，可以認為存在休克[4]。

[1]司法部司法鑒定管理局.《人體損傷程度鑒定標準》適用指南[M].北京：法律出版社，2013：69-70，151.

[2]夏文濤，廖毅，朱廣友，等.《人體損傷程度鑒定標準》理解與適用——頸部損傷[J].法醫學雜志，2014，30（5）：375-377，381.

[3]陳佩璋.人體重傷鑒定標準釋義[M].北京：中國檢察出版社，1991：75-76.

[4]吳軍，夏文濤.人體損傷程度司法鑒定指南[M].北京：中國檢察出版社，2005：133-134.