接種風(fēng)疹疫苗與病毒性腦炎因果關(guān)系鑒定1例

（武警政治學(xué)院刑偵技術(shù)實(shí)驗(yàn)室，上海 200435）

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

張某，女，10周歲。2000年4月28日，張某在學(xué)校內(nèi)接受全縣統(tǒng)一安排的風(fēng)疹疫苗預(yù)防接種。張某注射疫苗前自訴近日曾有發(fā)熱，伴左下頜腫痛等不適，正在當(dāng)?shù)卮遽t(yī)務(wù)室就診，但接種醫(yī)師仍予注射風(fēng)疹疫苗。接種2d后，張某因突發(fā)抽搐癥狀入院，經(jīng)診斷為病毒性腦炎。

1.2 病史及筆錄摘要

1.2.1 某律師事務(wù)所調(diào)查筆錄

2000年4月25日張某來(lái)村醫(yī)務(wù)室就診時(shí)，查體：患兒感冒、淋巴結(jié)腫大，伴發(fā)熱。25日至27日連續(xù)3d肌注頭孢拉定、阿尼利定（安痛定）。27日來(lái)肌注時(shí)仍有高熱。

1.2.2 某縣衛(wèi)生防疫站對(duì)注射疫苗經(jīng)過(guò)的調(diào)查

張某于4月28日上午9：30左右進(jìn)行接種，據(jù)接種醫(yī)生反映，注射前曾用手觸摸張某額部，未見發(fā)熱跡象，也未發(fā)現(xiàn)有其他注射禁忌證，所以注射了疫苗。4月28日下午與29日全天，張某均正常上課，4月30日晨，張某突發(fā)抽搐，送到某市中心醫(yī)院，被確診為病毒性腦炎。

1.2.3 某市中心醫(yī)院住院病史

住院日期：2000年4月30日至6月12日。入院時(shí)主訴：發(fā)熱3天，頻繁抽搐6次。現(xiàn)病史：患兒就診前3天發(fā)熱，夜間為主，體溫39℃，不伴寒戰(zhàn)，無(wú)嘔吐。今晨突然出現(xiàn)抽搐，發(fā)作時(shí)雙眼球上竄，口唇發(fā)紺伴小便失禁，共發(fā)作6次，每次約1～2 min緩解。查體：意識(shí)不清，昏睡，皮疹陰性，淺表淋巴結(jié)未及腫大，口唇發(fā)紺，雙側(cè)瞳孔等大等圓，咽充血。四肢肌張力正常，活動(dòng)自如，克氏征（+），布氏征（+）。 血常規(guī)白細(xì)胞9.5×109/L。頭顱CT檢查未見明顯異常。5月9日，腰椎穿刺抽出透明腦脊液約4mL。腦脊液生化檢查：糖30 mmoL/L，蛋白 0.2 g/L，氯化物 127 mmoL/L，白細(xì)胞數(shù)0.012×106/L，淋巴細(xì)胞比例0.86。腦脊液檢查結(jié)果進(jìn)一步支持病毒性腦炎的臨床診斷。經(jīng)積極搶救、脫水、降顱壓、抗病毒等綜合治療后，病毒性腦炎基本治愈。出院診斷：病毒性腦炎。

1.3 鑒定意見

1.3.1 既往鑒定意見

2001年5月24日，某縣預(yù)防接種異常反應(yīng)鑒定小組鑒定意見：在接種風(fēng)疹疫苗之前，即2000年4月25日發(fā)熱伴左下頜淋巴結(jié)腫大，是病毒性腦炎的前驅(qū)癥狀；患病毒性腦炎屬于接種風(fēng)疹疫苗過(guò)程中出現(xiàn)的偶合疾病；患病毒性腦炎與接種風(fēng)疹疫苗之間無(wú)因果關(guān)系，患病毒性腦炎不屬于接種風(fēng)疹疫苗的異常反應(yīng)。

2002年6月3日，某市預(yù)防接種異常反應(yīng)鑒定小組鑒定意見：風(fēng)疹病毒系非嗜神經(jīng)病毒，從接種疫苗到患兒發(fā)病時(shí)間小于風(fēng)疹最短潛伏期，患病毒性腦炎屬接種風(fēng)疹疫苗過(guò)程中出現(xiàn)的偶合病例；患病毒性腦炎與接種風(fēng)疹疫苗之間無(wú)因果關(guān)系。

1.3.2 本次鑒定意見

2003年5月10日，本實(shí)驗(yàn)室鑒定中心鑒定意見：張某所患病毒性腦炎并非風(fēng)疹病毒直接所致，某縣衛(wèi)生防疫站在張某很可能存在發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大等病癥的情況下，仍對(duì)其實(shí)施風(fēng)疹疫苗接種，存在過(guò)錯(cuò)；不排除該過(guò)錯(cuò)可對(duì)張某的原發(fā)疾病（病毒性腦炎）產(chǎn)生一定程度的不利影響，故認(rèn)為，接種風(fēng)疹疫苗與張某病毒性腦炎之間可以存在一定的因果關(guān)系。

2 討 論

風(fēng)疹是一種由風(fēng)疹病毒引起的通過(guò)空氣傳播的急性傳染病，人是風(fēng)疹病毒唯一自然宿主。風(fēng)疹從接觸感染到癥狀出現(xiàn)，一般要經(jīng)歷14～21d的潛伏期。風(fēng)疹疫苗是一種減毒活疫苗，用于1歲以上的風(fēng)疹易感者，重點(diǎn)為10～14歲青少年女性。接種風(fēng)疹疫苗后，由于疫苗病毒增殖可有輕度疾病表現(xiàn)的副作用。疫苗使用說(shuō)明書上明確注明：患有急性或慢性疾病，發(fā)熱或有過(guò)敏史及孕婦不得接種。因存在感染，尤其發(fā)熱的情況下，人體免疫力下降，此時(shí)如接受疫苗接種，可能產(chǎn)生以下后果：（1）不能形成有效的免疫應(yīng)答，難以產(chǎn)生抗體；（2）因預(yù)防接種演變?yōu)槿斯鞑ァ⒏腥炯膊。唬?）因疫苗的不適反應(yīng)影響對(duì)原發(fā)疾病病情的判斷；（4）造成機(jī)體免疫力進(jìn)一步下降，加重原發(fā)疾病。

病毒性腦炎好發(fā)于兒童，臨床表現(xiàn)包括畏寒、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、驚厥，并可出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹、肢體癱瘓和精神癥狀，如幻視、幻聽、精神異常、言語(yǔ)障礙、興奮躁動(dòng)、抑郁等，可有腦膜刺激征和錐體束病理反射等體征。

張某患病毒性腦炎與接受風(fēng)疹疫苗接種僅相隔2 d，遠(yuǎn)小于風(fēng)疹疫苗引發(fā)風(fēng)疹感染發(fā)病所需經(jīng)歷的潛伏期。據(jù)此分析，張某罹患病毒性腦炎的病原體并非注射的風(fēng)疹病毒。

本案兩次預(yù)防接種不良反應(yīng)技術(shù)鑒定均認(rèn)為，張某罹患病毒性腦炎系偶合疾病。據(jù)《預(yù)防接種后異常反應(yīng)和事故的處理試行辦法》，“偶合其他疾病”是指：某一急性傳染病的潛伏期或前驅(qū)期，或患有某種慢性病癥狀不明顯者進(jìn)行預(yù)防接種時(shí)未被發(fā)覺，成為偶合發(fā)生的某種疾病。

就醫(yī)方的調(diào)查情況分析，張某接種疫苗前曾自訴近日有發(fā)熱，接種醫(yī)師曾用手觸摸張某以確定是否仍在發(fā)熱，說(shuō)明接種醫(yī)生事先已經(jīng)注意到并了解張某當(dāng)時(shí)可能患有的潛在疾病。因此，本案不屬于未被發(fā)覺的偶合其他疾病。

《預(yù)防接種后異常反應(yīng)和事故的處理試行辦法》附件二“預(yù)防接種后異常反應(yīng)的診斷及處理”中規(guī)定“在預(yù)防接種工作中應(yīng)該正確選擇接種對(duì)象，對(duì)具有禁忌證的人接種后往往可以引起嚴(yán)重后果；若接種對(duì)象選擇不當(dāng)，引發(fā)后果的，應(yīng)屬醫(yī)療事故”。本案張某接種風(fēng)疹疫苗時(shí)可能存在免疫接種的禁忌證，故本案應(yīng)屬“接種對(duì)象選擇不當(dāng)”。

本案中張某所患病毒性腦炎并非風(fēng)疹病毒直接所致。某縣衛(wèi)生防疫站在張某很可能存在發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大等病癥的情況下，仍對(duì)其實(shí)施風(fēng)疹疫苗接種，存在過(guò)錯(cuò)；不排除該過(guò)錯(cuò)可對(duì)張某的原發(fā)性疾病（病毒性腦炎）產(chǎn)生一定程度的不利影響，故認(rèn)為，接種風(fēng)疹疫苗與張某病毒性腦炎之間可以存在一定的因果關(guān)系。