冷凍聯合氬氣刀介入治療惡性氣道狹窄的臨床觀察

彭文娟

冷凍聯合氬氣刀介入治療惡性氣道狹窄的臨床觀察

彭文娟

目的 探討冷凍聯合氬氣刀介入治療惡性氣道狹窄的臨床療效及安全性。方法 根據介入治療方法的不同，將40例惡性氣道狹窄患者分為兩組。A組(22例)使用冷凍聯合氬氣刀治療，B組(18例)使用單純冷凍治療，評價兩組治療方法的臨床療效及并發癥情況。結果 A組患者再通有效率為95.45%，明顯高于B組(66.67%)，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者未見嚴重不良反應及并發癥。結論 冷凍聯合氬氣刀治療惡性氣道狹窄療效可靠并安全，優于單純冷凍治療，值得臨床推廣應用。

氬氣刀；冷凍；聯合治療；氣道狹窄

隨著肺癌越來越高的發病率，惡性氣道狹窄在纖支鏡下越來越多見，這類患者一般由于劇烈咳嗽、咯血、呼吸困難等癥狀就診，在確診時已屬中晚期。大氣道的腫瘤無法行外科手術治療，失去了手術機會，全身化療亦無法達到立竿見影的效果，纖支鏡下的局部介入治療對于緩解患者病情有較好效果，隨著電凝、冷凍、微波、氬氣刀、腔內放療、球囊擴張、支架植入術等新技術的發展，惡性氣道狹窄的患者從中獲益頗多，纖支鏡下的介入治療已漸漸成為惡性氣道狹窄的重要治療手段[1]。本文對40例惡性氣道狹窄患者分別使用冷凍聯合氬氣刀治療和冷凍治療，治療效果、安全性情況對比報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2014年12月我院收治的40例惡性氣道狹窄的患者，40例患者均經病理結果證實為惡性氣道狹窄。根據介入治療方法的不同，40例惡性氣道狹窄患者分為兩組。A組(22例)使用冷凍聯合氬氣刀治療，B組(18例)使用單純冷凍治療。A組：男性14例，女性8例；年齡48～76歲，平均(59.19±12.25)歲；鱗癌14例，腺癌6例，其他類型癌2例。B組：男性11例，女性7例；年齡52～78歲，平均(60.15±12.07)歲；鱗癌10例，腺癌6例，其他類型癌2例。兩組患者年齡、性別、疾病種類等進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。所有患者不同程度上存在胸痛、咳嗽、呼吸困難、咯血、發熱等癥狀，其中伴有咯血者13例。排除標準：有支氣管鏡檢查禁忌證患者。治療前均想想告知可能存在的風險并簽署治療同意書。

1.2 儀器設備 日本奧林巴斯BF-1 T260或T160電子支氣管鏡、愛博(德國)ERBEAPC-300型氬等離子體凝固器、直徑1.5 mm的氬氣噴射管、庫蘭(北京)K320型冷凍治療儀。

1.3 治療前準備 所有患者均經胸部CT檢查了解病灶部位形態，必要時性氣道三維重建。對心肺功能進行評估，完善血常規、血氣分析、心電圖、出凝血時間等檢查，無支氣管鏡禁忌證。術前禁食4 h，術前0.5 h應用可待因、苯巴比妥預防咳嗽處理，纖支鏡前常規應用2%利多卡因口咽鼻部噴霧麻醉。

1.4 治療方法

1.4.1 冷凍治療 將支氣管鏡頭端置于距病灶上端約0.5 cm處，軟式冷凍探針經支氣管鏡活檢孔插入，可采用探頭頂端或探頭的側壁對病灶實施冷凍，探頭的金屬末端要盡可能置于病灶上或插入病灶內，對于較大的病灶可設定幾個冷凍點，冷凍30～120 s，冷凍溫度-50～-70℃，其探針頂端形成一個冰球，在冷凍后未完全融解前“撕脫”切除腫瘤，即“凍切法”。

1.4.2 氬氣刀治療 沿支氣管鏡活檢孔插入氬氣噴射導管，導管伸出支氣管鏡前端≥ 1 cm，于支氣管鏡前端距腫瘤部位0.5～1.0 cm時開始治療，根據病變范圍多點凝切腫瘤病變組織，每次凝切時間≤5 s，治療深度2～3 mm，至腫瘤表面出現焦痂后用活檢鉗清理，至病灶清除后停止APC治療。

1.4.3 聯合治療 單純應用氬氣刀及冷凍治療方法同前，根據患者術中具體情況，可先冷凍后氬氣刀治療，或先氬氣刀后冷凍治療，亦可兩者反復交替使用。

1.5 療效評價 比較患者治療前、后氣促評分，按照美國胸科協會的氣促評級標準進行評級。0級:正常;1級:快步走時出現氣促;2級:平常速度步行時出現氣促;3級:平常速度步行時因出現氣促而停止步行;4級:輕微活動后出現氣促。治療7 d后復查支氣管鏡，依據Bergler等[2]標準判定支氣管狹窄再通情況。完全有效：腔內病灶完全切除，功能恢復正常；部分有效：超過50%的狹窄管腔重新開放，功能檢查大致正常，主觀癥狀改善；輕度有效：狹窄改善不足50%，但經引流，狹窄遠端肺部炎癥消散；無效：臨床上無主觀和客觀改善證據。在統計有效率時將完全和部分有效計為臨床有效，輕度有效和無效計為臨床無效。

2 結果

2.1 治療前后氣促評分比較 治療前后兩組患者氣促評分均有不同程度的改善，但B組改善程度較低。B組治療后0～1級患者占66.66%，低于A組的72.27%；B組治療后2～4級的患者占33.33%，高于A組的27.27%。見表1。

表1 兩組患者治療前后氣促分級改善情況[例(%)]

2.2 氣道狹窄再通有效率比較 A組患者再通有效率為95.45%，B組患者再通有效率為66.67%，兩組再通有效率差異有統計學意義(χ2=3.86,P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者氣道狹窄再通有效率比較[例(%)]

2.3 并發癥與不良反應 治療過程中，兩組均有超過一半的患者出現出血，B組出血患者比例(55.56%)稍高于A組(54.55%)，缺氧與心率失常的發生率基本相當，兩組患者均未出現氣胸、氣道軟化、氣道穿孔等嚴重的并發癥。見表3。

表3 兩組患者治療并發癥比較[例(%)]

3 討論

惡性氣道狹窄的介入治療手段包括激光、高頻電灼、氬氣刀、冷凍、支架置入、支氣管內近距離后裝放療、光動力學治療、經皮擴張氣管造口術、經氣管氧氣導管置入術及內科胸腔鏡等手段,各種治療手段均有優缺點,單一介入治療手段的使用往往作用有限,無法達到滿意的效果,而聯合應用多種介入治療手段可以發揮介入治療的優勢并取長補短,增強治療效果,近年來在臨床發展迅速,成為介入治療的將來發展方向。

冷凍治療支氣管肺癌已有多年歷史，低溫使冷凍區的細胞出現結構性壞死，已冷凍組織和未冷凍組織之間會形成一條明顯的分界線，從而達到惡性腫瘤組織切除的效果。但冷凍治療也有一些缺點,由于冷凍治療治療深度有限，當腫瘤組織體積較大時,冷凍治療的療效較差,而且如果冷凍治療時間過長部分患者無法耐受，甚至導致治療失敗可能。且惡性腫瘤組織一般血供較豐富，冷凍治療對治療過程中出血的處理不如氬氣刀治療效果佳[3]，冷凍后化凍過程中過程中可能出現出血，聯合氬氣刀治療可達到迅速止血的目的。氬氣刀治療是一種非接觸式電極，對氣道內惡性腫瘤切除范圍及效果較冷凍治療佳。但氬氣刀的工作原理是熱效應，與冷凍相比，對氣管黏膜的損傷較大，治療過程中氣道內溫度不宜過高，且此時耗氧較大,如果患者此時又吸入高濃度氧氣可能出現氣道灼傷，故治療過程中需注意吸氧濃度，控制每次治療時間，及時清理壞死組織，防止出現氣道灼傷及氣道穿孔可能。聯合冷凍治療可迅速降低氣道內溫度，減少此類并發癥的發生。另外，聯合冷凍治療即使用凍切法可迅速清除氬氣刀治療形成的焦痂，減少操作時間，患者耐受性好[4]。聯合治療將兩種治療的優點結合，揚長避短，提高了治療效果，減少了出血的發生[5]。

本文對比單純冷凍治療與聯合冷凍氬氣刀治療氣道內惡性腫瘤，發現聯合治療氣道狹窄的再通有效率有明顯優勢，明顯高于單純冷凍治療,且治療前后的氣促評分有較大改善，治療安全性好，并發癥未見明顯增加。本組治療的療效低于國內外的一些研究結果，可能與其他研究多在全麻下操作患者耐受性較好有關[6]，且本組治資料的療效評價基于一次治療效果，很多文獻的結果基于多次治療，且治療次數也不近相同。馬建華等[7]認為在全身麻醉下，經改良喉罩連接麻醉機實施控制通氣行支氣管鏡檢查及介入治療較局麻下更安全可靠。本文的療效評價主要針對治療的近期效果，對于惡性腫瘤總體生存率未進行進一步統計。有文獻報道其中位生存期為14個月，1、2、3年的生存率分別為58.6%、24.2%和12.2%[8]。惡性氣道狹窄在氣管及主支氣管的治療效果一般要比在葉支氣管、段支氣管治療效果好，這可能與治療管徑越粗，操作空間越大有關，但本文由于例數有限，無法進行進一步分析。無論是冷凍或是氬氣刀治療，只要操作者有一定經驗，操作規范，觀察細微，發生嚴重并發癥如氣管穿孔的可能性很小，本文40例患者均未出現氣胸、氣道軟化、氣道穿孔等嚴重的并發癥。目前不管是冷凍治療或是聯合治療均以緩解癥狀、改善患者生活質量為目的，對于惡性度較高、腫瘤生長過速的患者如果反復進行介入治療也會造成患者負擔加重，后期可能需要結合其他治療手段如氣管內置入支架以解決氣道梗阻的發生，臨床上需要結合放化療等一些其他治療手段以控制腫瘤的生長。郭興來等[9]采用國產支架，在X線監視下對10例惡性氣管狹窄的患者行氣管支架置入術，所有患者均一次放置支架成功，放置后患者呼吸困難迅速緩解，癥狀改善率為100%。

總之，冷凍治療聯合氬氣刀介入治療惡性氣道狹窄療效可靠且安全，患者耐受性好，癥狀緩解，氣道狹窄有明顯改善，同單純冷凍治療相比聯合治療值得臨床推廣應用。

[1] 李強.介入肺臟病學發展現狀與展望[J].解放軍醫學雜志,2011,36(8):792-793.

[2] Bergler W,Honig M,Gottek,et al.Treatment of recurrent respiratory papillomatosis with argon plasma coagulation[J].Laryngol Otal,1997,111(4):381-384.

[3] 王洪武.氬等離子體凝固治療在氣道腔內病變中的應用[J].中國組織工程研究與臨床康復,2008,12(17):3202-3203.

[4] 張孝彬,廖秀清.經軟鏡氬等離子體凝切聯合冷凍治療肺癌大氣道阻塞[J].中國內鏡雜志,2011,11(4):374-376.

[5] 黨斌溫,張杰.局部麻醉支氣管軟鏡下氬氣刀治療中心氣道阻塞性病變的困難[J].中國內鏡雜志,2007,13(6):598-601.

[6] 王洪武.硬質氣管鏡下冷凍結合氬氣刀治療大氣道內腫瘤[J].中國肺癌雜志,2008,11(8): 602-604.

[7] 馬建華,柯善高,吳燾,等.靜脈全麻電子支氣管鏡檢查及介入治療的安全性[J].安徽醫學,2013,34(4):413-416．

[8] 馬千里,石彬,田燕雛,等.不可切除氣管、支氣管內腫瘤的纖維支氣管鏡CO2冷凍治療[J].中國肺癌雜志,2014,17(7):545-549.

[9] 郭興來,王松,盧成成,等.氣管支架治療惡性氣管狹窄的療效分析[J].安徽醫學,2012,33(5): 565-567.

(2015-05-28 收稿 2015-07-11修回)

Clinical observation of cryotherapy combined with argon knife in interventional treatment of malignant tracheobronchial stenosis

PengWenjuan

DepartmentofRespirationMedicine,AnhuiProvinceChestHospital,Hefei230022,China

Objective To explore the clinical effect and safety of bronchoscopic cryotherapy combined with argon knife in the treatment of malignant tracheobronchial stenosis. Methods Forty patients with malignant tracheobronchial stenosis in our hospital from January 2010 to December 2014 were investigated, and all the patients were divided into group A and group B. 22 cases of group A were treated with bronchoscopic interventional cryotherapy combined with Argon knife, while 18 cases of group B were treated with cryotherapy, then the clinical effects and complications were compared between the two groups. Results The remission rate of group A was 95.45%, which was better than 66.67% of group B, and there were significant differences(P<0.05). Severe adverse effects and complications were not found in all patients of the two groups.Conclusion Cryotherapy combined with Argon knife in the interventional treatment of malignant tracheobronchial stenosis is effective and safe, so it is worth clinical promotion and application compared with single cryotherapy.

Argon knife;Cryotherapy;Combination therapy;Tracheobronchial stenosis

230022 合肥 安徽省胸科醫院呼吸科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.09.011