早期持續腰大池引流在重型顱腦損傷中的應用

寧 亮 錢令濤 李 嚴 梁衛東 朱司陽

早期持續腰大池引流在重型顱腦損傷中的應用

寧 亮 錢令濤 李 嚴 梁衛東 朱司陽

目的 探討持續腰大池引流在重型顱腦損傷中的應用。方法 47例重型顱腦損傷行開顱血腫清除術及去骨瓣減壓術后的47例患者隨機分成兩組，對照組24例患者采用開顱血腫清除及去骨瓣減壓術和常規治療，試驗組23例患者在對照組的基礎上早期行腰大池持續引流進行治療。治療后對兩組患者進行長期隨訪和療效評估。結果 試驗組腦梗死、腦積水、縱裂積液、硬膜下積液、癲癇的發生率均低于對照組，且預后優于對照組。結論 重型顱腦損傷行開顱血腫清除術及去骨瓣減壓術后早期行腰大池引流可有效降低病死率和致殘率，改善患者預后。

腰大池引流；重型顱腦損傷；去骨瓣減壓術

重型顱腦損傷病死率高，雖然目前的去骨瓣減壓術以及術后的救治手段較前有明顯提高，重型顱腦損傷的預后有所改善，但是許多術后的問題如腦血管痙攣、腦梗死、腦水腫、縱裂積液、硬膜下積液、腦積水、癲癇等術后并發癥仍比較多見，需要臨床醫師的重視。現將我院2012年2月至2014年7月收治的47例重型顱腦損傷行開顱血腫清除術及去骨瓣減壓術后的患者隨機分為兩組，行腰大池引流及常規治療，治療結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2012年2月至2014年7月收治的重型顱腦損傷47例，其中男性31例，女性16例；年齡16～70歲，平均(44.23±2.36)歲；其中車禍傷29例，高處墜落傷9例，摔傷5例，重物砸傷4例；所有患者入院時格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS)<9分，其中雙側瞳孔散大11例，單側瞳孔散大28例；頭顱CT示硬膜下血腫22例，硬膜外血腫9例，腦挫裂傷8例，硬膜下血腫伴腦挫裂傷8例，其中合并有蛛網膜下腔出血35例，中線結構移位均>0.5 cm；所有患者均有明確頭部外傷史，在傷后24 h入院并行開顱血腫清除術及去骨瓣減壓術，術后復查頭顱CT提示血腫清除滿意，無遲發出血，中線結構基本居中，基底池可見。47例重型顱腦損傷患者術后隨機分為試驗組(23例)和對照組(24例)。對照組術后為常規的脫水等治療，試驗組術后除常規治療外，并根據CT及顱內壓情況早期行持續腰大池引流術。兩組患者在疾病進展、GCS評分、年齡、性別差異無統計學(P>0.05)。

1.2 治療方法 對照組術后為常規的脫水對癥治療；試驗組在對照組的基礎上行腰大池引流。腰大池持續引流均在CT證實腦室系統和蛛網膜下腔相通，中線結構無明顯移位，在骨窗壓力觸之不硬時進行。試驗組采用的是山東正大醫療器械股份有限公司生產的腰大池引流系統。在行腰大池引流前，應給與甘露醇降顱壓，若患者有躁動，應給予適度鎮靜。操作方法：嚴格消毒后，在局麻下取L3～4或L4～5椎間隙進行穿刺，穿刺成功后應先測壓力，若壓力>200 mmH2O，先緩慢放出腦脊液至壓力降低至<200 mmH2O，然后置入引流管約15 cm，檢查引流是否通暢，引流管尾端通過三通接頭接用顱腦外引流器；其中有1例行腰大池引流時側初壓>300 mmH2O，立刻給予速尿應用，停止引流，待壓力下降至<200 mmH2O后進行置管操作。控制引流的速度10～15 mL/h，每天引流量控制在150～350 mL，根據每天引流量的多少調節引流袋的高度；定期查腦脊液常規生化及細菌學培養及藥敏試驗，并根據顱內壓的情況使用脫水藥。持續引流至引流液清亮，復查頭顱CT腦水腫及蛛網膜下腔出血明顯減少，腦脊液紅細胞<100×106/L，夾閉引流 1～2 d患者癥狀無明顯惡化即可拔除引流管。引流持續時間一般在5～7 d，不超過14 d。

2 結果

2.1 并發癥的發生率 試驗組患者腦積水、腦梗死、縱裂積液、硬膜下積液、癲癇的發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組顱內感染率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者并發癥發生率比較[例(%)]

2.2 預后 兩組患者均隨訪6個月，根據GOS評分評定預后，試驗組患者良好、輕殘例數較對照組多，試驗組重殘、植物生存、死亡患者例數少于對照組。試驗組與對照組相比，只有良好、重殘的發生率差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

3 討論

重型顱腦損傷的患者在開顱血腫清除術及去骨瓣減壓術后，病殘率及病死率仍較高，術后的腦水腫仍是嚴重威脅患者生命的危險因素[1]，腦水腫消退后，隨之出現的縱裂積液、硬膜下積液、腦積水、顱內感染等并發癥仍是導致預后不良的因素，應引起臨床重視。

表2 兩組患者預后情況(GOS評分)比較(例)

重型顱腦損傷行去骨瓣減壓術后，仍存在腦水腫導致的高顱壓。控制顱內壓是顱腦損傷救治的關鍵之一，常規的脫水等降顱壓措施不能很好的控制顱內壓升高，顱內壓持續升高可導致腦灌注壓降低，腦組織損害加重；同時使用大量的脫水藥物可以導致腎功能損害、電解質紊亂等并發癥。早期持續的腰大池引流可以通過釋放腦脊液降低顱內壓，同時可以直接了解顱內壓情況，并可以了解腦灌注壓，指導脫水藥物的用量，避免盲目使用脫水藥物導致的并發癥[2]。重型顱腦損傷多伴有蛛網膜下腔出血，且手術創面滲血流入蛛網膜下腔，產生的血性腦脊液因含有大量的血管活性物質和蛋白引起腦血管痙攣[3]，從而導致腦缺血、腦梗死等并發癥；血性腦脊液代謝產物刺激蛛網膜上皮細胞的增生和炎性反應，導致蛛網膜下腔的粘連和閉塞，引起交通性腦積水[4]；同時亦可以誘發癲癇。持續的腰大池引流可以刺激腦脊液分泌，有良好的稀釋和沖洗作用，可以促進腦脊液循環恢復，促進血性腦脊液的循環和吸收，緩解腦血管痙攣[5]，使腦梗死、腦缺血的發生率降低[6,7]；同時可以減少蛛網膜下腔的粘連[8]，從而降低交通性腦積水的發生率；本組實驗亦證實試驗組腦積水、腦梗死的發生率均低于對照組。本組患者術后均進行常規預防癲癇治療，試驗組癲癇發生率低于對照組，可能與持續的腰大池引流加速腦脊液循環，降低腦皮層局部粘連形成致癇灶的機率有關[9]。重型顱腦損傷去骨瓣減壓術后常出現縱裂積液和硬膜下積液，其病因及發生機制目前尚不明確，目前大多觀點認為其發生和去骨瓣減壓后顱內壓力失衡，而腦水腫消退后顱內新的壓力梯度形成有關。縱裂積液和硬膜下積液持續進展則會導致腦缺血、缺氧、腦細胞死亡等繼發損害，持續腰大池引流不但可以治療硬膜下積液和縱裂積液，而且可有效減少縱裂和硬膜下積液的發生率，可能是因為持續的腰大池引流可以維持一定的腦內壓力梯度和促進腦脊液循環有關。這些都提示早期腰大池持續引流可以減少重型顱腦損傷術后腦積水、腦梗死、癲癇、縱裂積液、硬膜下積液等并發癥的發生率。本組實驗中，試驗組的恢復良好的患者例數明顯多于對照組，重殘的患者例數亦明顯低于對照組，筆者認為這與術后并發癥的發生率下降有關，從而改善了患者的預后。

經過臨床實踐，在行腰大池引流時，應注意持續引流，保持蛛網膜下腔的充盈度和一定的壓力能夠減少腦疝的發生率[10]，同時可以加強蛛網膜下腔血性介質的引流效率，應保持腦脊液每小時較勻速和持續的引流，記錄每小時引流量和24 h引流量，可以避免過度引流所導致的不良后果。操作時應嚴格無菌操作，每天觀察引流處皮膚情況，定期送檢腦脊液，根據顱內壓情況及腦脊液細胞數盡量早期拔除引流管，避免逆行性感染的發生，試驗組中有1例發生顱內感染，經治療后好轉。腰大池引流術早期進行效果可能更好，但應當嚴格選擇患者，根據CT情況和顱內壓情況，避免因腰大池引流術所誘發的腦疝。本組患者中，術后復查頭顱CT提示中線結構無明顯移位，基底池顯示尚可，即可行腰大池引流，最早為術后第3天，所有患者未出現因腰大池引流術誘發的腦疝。因此，只要嚴格選擇患者，早期進行腰大池引流術是安全有效的。

通過對兩組患者的觀察分析，重型顱腦損傷行去骨瓣減壓術后早期行持續腰大池引流術，能夠減少術后患者的致死率和致殘率，改善患者的預后。早期行腰大池引流術有導致顱內感染和腦疝的危險，嚴格合理地選擇患者，可有效降低早期行腰大池引流術所引起的相關并發癥。

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(2015-04-02 收稿 2015-07-01 修回)

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Clinical application of early continuous lumbar cistern drainage in patients with severe head injury

NingLiang,QianLingtao,LiYan,etal

DepartmentofNeurosurgery,thePeople′sHospitalofFuyangCityinAnhuiProvince,Fuyang236004,China

Objective To study continuous lumbar cistern drainage in patients with severe head injury. Methods Forty-seven cases of sever head injury treated by craniotomy and decompressive craniectomy in our hospital from February 2012 to July 2014 were divided into control and experimental groups. The control group was treated with cranial hematoma and decompressive craniectomy and conventional treatment, while bases on the control group, the experimental group received early stage continuous lumbar drainage treatment. Then the two groups of patients were performed with long-term follow-up and efficacy evaluation. Results The occurrence of infarction, hydrocephalus, longitudinal fluid and epilepsy in the treatment group was lower than the control group, and the prognosis was better than the control group. Conclusion Craniotomy evacuation of hematoma and decompressive craniectomy with early postoperative lumbar drainage for treating severe head injury can effectively reduce mortality and morbidity and improve prognosis.

Lumbar cistern drainage;Severe head injury;Decompressive craniectomy

236004 安徽省阜陽市人民醫院神經外科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.08.019