產婦產后出血的臨床分析

余俊峰 朱鳳琴

產婦產后出血的臨床分析

余俊峰 朱鳳琴

目的 探討產后出血的各種高危因素、病因及相關預防措施，減少產后出血的發生率，降低孕產婦病死率。 方法 2008年1月1日至2010年12月31日在合肥市第二人民醫院分娩發生產后出血的產婦為232例、2011年1月1日至2014年12月31日分娩發生產后出血的產婦為178例，回顧分析產婦臨床資料、產后出血的高危因素及病因。結果 兩個階段產后出血部分病因構成比例稍有變化，高齡、巨大兒、產次、妊娠合并癥是產后出血發生的相關危險因素(P<0.05)，而分娩方式與產后出血的差異無統計學意義(P>0.05)。結論 產科需加強孕期管理，正確評估產后出血的高危因素及病因，積極采取預防措施，降低產后出血發生率， 降低孕產婦病死率。

產后出血；危險因素；發病率；變化趨勢

產后出血是指胎兒娩出后，24 h內失血量超過500 mL，剖宮產時超過1 000 mL，是分娩期的嚴重并發癥，居我國孕產婦死亡原因首位[1]。為減少產后出血發生率，降低孕產婦病死率，提高圍產醫學質量，本文回顧分析2008年1月1日至2014年12月31日在我院分娩并發生產后出血的410例產婦臨床資料，分析產后出血的高危因素及病因變化趨勢，以期降低產后出血的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月1日至2014年12月31日在我院分娩產婦共12 356例，其中發生產后出血的產婦為410例，2008年1月1日至2010年12月31日232例，2011年1月1日至2014年12月31日178例。出血產婦年齡18～47歲，平均(27.54±5.02)歲。高齡產婦(年齡≥35歲)1 853例(14.99%)；初產婦8 890例(71.95%)，經產婦3 466例(28.15%)；妊娠合并巨大兒1 235例(9.99%)，妊娠合并高血壓疾病1 560例(12.19%)，妊娠合并糖尿病601例(4.87%)。其中剖宮產分娩5 183例(41.95%)，陰道分娩7 173例(58.05%)，分娩孕周均為37～42周。

1.2 分析方法 回顧分析產婦產后出血的高危因素及病因，并按不同分娩方式(自然分娩、剖宮產)、產次(初產婦、經產婦)、分娩年齡(≥35 歲、<35 歲)、新生兒體質量(≥4 000 g、<4 000 g)、是否具有合并癥進行單因素分析。

1.3 測量方法 參考人民衛生出版社第8版《婦產科學》測量方法。①稱重法：失血量(mL)=[胎兒娩出后接血敷料濕重(g)-接血前敷料干重]/1.05(血液比重g/mL)。②容積法：用產后接血容器收集血液后，放入量杯測量失血量。③面積法：可按接血紗布血濕面積粗略估算失血量。④休克指數法(SI)：SI=脈率/收縮壓(mmHg)。SI=0.5，為正常;SI=1時，輕度休克; SI 為1.0～1.5時，失血量為全身血容量的20%～30%；SI 為1.5～2.0時，失血量為全身血容量的30%～50%；若SI 為2.0以上，失血量約為全身血容量的50%以上，重度休克。

2 結果

2.1 產后出血率的影響因素 剖宮產分娩產后出血197例(3.80%),陰道分娩產后出血213例(2.96%)，兩者比較差異無統計學意義(χ2=0.017,P>0.05),見表1。高齡產婦出血率(7.98%)高于正常產婦(2.49%)，差異有統計學意義(χ2=5.89,P<0.05),見表2。經產婦出血率(5.02%)高于初產婦(2.65%)，差異有統計學意義(χ2=6.38,P<0.05),見表3。分娩胎兒體質量≥4 000 g的產婦出血率(6.07%)高于分娩胎兒體質量<4 000 g產婦(3.01%),差異有統計學意義(χ2=5.53,P<0.05),見表4。妊娠合并癥產后出血率(7.49%)高于無妊娠合并癥者(2.43%)，差異有統計學意義(χ2=5.64,P<0.05),見表5。

表1 不同分娩方式產婦產后出血比較

表2 不同分娩年齡產婦產后出血比較

表3 不同產次產婦產后出血比較

2.2 不同時間段產后出血變化趨勢比較 兩個時間段宮縮乏力仍是產后出血的首要因素。2011年后，胎盤因素所致的產后出血比例有所上升，見表6。

表4 不同新生兒體質量產婦產后出血比較

表5 有無妊娠合并癥產婦產后出血比較

表6 不同時間段產婦產后出血病因構成比例[例(%)]

3 討論

產后出血診斷并不困難，但對產后出血高危因素估計不足導致診斷及處理不及時仍是產科醫師面臨的第一問題。因此，準確評估產后出血的相關高危因素及病因，早預防、早發現、早診斷、早治療是預防產后出血發生的關鍵。

3.1 產后出血的高危因素分析 本文結果表明產后出血受分娩年齡、胎兒體質量、產次、合并癥等相關因素影響，而與分娩方式無關。張方芳等[2]研究認為高齡產婦發生產后出血概率較高。高齡產婦因子宮收縮力差，致產程延長或者難產，易出現產后出血；常并發妊娠合并癥，增加產后出血的發生。巨大兒使妊娠子宮容積增大，肌纖維張力增大，肌纖維過度拉伸，易出現原發性宮縮乏力；產程進展緩慢，出現繼發性宮縮乏力可導致產后出血；巨大兒經陰道分娩可導致母體軟產道損傷，增加出血量。產次增多使子宮肌纖維受損，子宮收縮乏力，產程延長，導致出血增多。有研究表明剖宮產手術、陰道分娩所發生的產后出血率無顯著性差異[3,4],與本文結果一致，可能與剖宮產術中宮縮劑的及時應用、聯合用藥及剖宮產術技術的提高有關，剖宮產術避免了軟產道的裂傷,降低了出血的風險。

產后出血與眾多高危因素密切相關，各種因素并不單一存在，往往并存，相互影響。因此對于存在高危因素，尤其多種因素并存時，應高度重視，警惕產后出血的發生。

3.2 產后出血病因分析 本文結果顯示宮縮乏力是產后出血的主要原因，兩個時間段分別占58.19%和60.12%。張清華[5]、王玥[6]研究顯示宮縮乏力居產后出血病因的首位，與本文結論一致。胎盤因素如前置胎盤、胎盤植入、胎盤粘連等造成的出血上升明顯，這與我國持續的高剖宮產率、產前人工流產或引產次數的增多，密不可分。曾源嬌[7]研究表明瘢痕子宮的產婦再次妊娠時發生前置胎盤、胎盤植入、胎盤粘連等幾率明顯增加。產婦的產次包括流產、引產致子宮內膜受損，損傷越重，繼發宮腔感染增加子宮內膜炎發生的概率。隨著圍產醫學質量的提升，軟產道損傷逐漸減少。規范的孕期保健，孕期及孕前積極防治貧血和血小板減少癥，嚴重凝血功能障礙不宜妊娠者，適時終止妊娠，凝血功能障礙所致的產后出血在不斷下降。

3.3 產后出血的預防與治療 隨著我國圍產醫學質量的提高，產科醫師對產后出血的深入了解，臨床上各種縮宮藥物的廣泛應用，產后出血的發生率逐年降低，但防治產后出血仍是圍產保健工作的重中之重。 在我院產后出血預防措施中，針對產后出血的高危因素，廣泛宣傳健康教育，避免產前的人工流產，減少子宮內膜損傷；提倡適齡妊娠；加強孕期保健及營養宣傳，合理膳食，適量運動，控制胎兒體質量，減少產科并發癥的發生，鼓勵陰道分娩，降低剖宮產率。對于產后出血的治療，防治宮縮乏力作為降低產后出血發病率的重點。目前國內學者認為應用卡前列素氨丁三醇+縮宮素可降低因各種原因所致子宮收縮乏力所致的產后出血發生率[8]。我院在剖宮產術中胎兒娩出后立即卡孕栓+縮宮素聯合應用，對于合并高危因素如雙胎妊娠、巨大兒、瘢痕子宮、前置胎盤等時，提前制定預防措施，實施個體化方案，加用卡前列氨丁三醇，減少產后出血的發生。對于軟產道裂傷所致的出血，要求產科醫師不斷提高自身技術，在孕婦分娩過程中仔細觀察，早期發現。總之，如何減少產后出血的發生，降低孕產婦病死率，降低分娩風險，仍然是臨床努力的方向。

[1] 謝幸,茍文麗.婦產科學[M].8版.北京:人民衛生出版社,2014:211.

[2] 張方芳,徐永蓮,劉興會,等.產后出血原因及相關危險因素135例臨床分析[J].實用婦產科雜志,2014,30(2):144-146.

[3] 付少瓊.產后出血的原因及其相關危險因素分析[J].中國婦幼保健,2009,24(25):3518-3519.

[4] 陳建英,曹迎九,吳偉燕.降低產后出血率臨床措施探討[J].中國婦幼保健,2007,22(20):2797-2798.

[5] 張清華.產后出血變化趨勢分析[J].安徽醫學,2010,31(6):636-637.

[6] 王玥.產后出血的危險因素分析和預防措施研究[J].天津醫藥,2013,41 (9):924-926.

[7] 曾源嬌.瘢痕子宮患者再次妊娠剖宮產產后出血的相關因素分析[J].中國醫藥科學,2015,5(2):66-69.

[8] 崔翠平,周志春.235例產后出血的臨床分析[J].中國婦產科臨床雜志,2015,16(1):69-70.

(2015-05-20 收稿 2015-07-10 修回)

The clinical analysis of postpartum hemorrhage

YuJunfeng,ZhuFengqin

DepartmentofObstetrics,theSecondPeople′sHospitalofHefei,Hefei230011,China

Objective To explore the various high-risk factors and causes and relevant preventive measures of postpartum hemorrhage to reduce the incidence of postpartum hemorrhage and maternal mortality. Methods The clinical data of 232 cases( from January 1, 2008 to December 31, 2010) and 178 cases ( from January 1, 2011 to December 31, 2014) puerperas who had postpartum hemorrhage in the hospital were retrospectively analysed; the risk factors and the causes of postpartum hemorrhage were determined. Results The causes of wo phases of postpartum hemorrhage had a slight change in composition. Age, macrosomia, production time and pregnancy complications were the related risk factors for postpartum hemorrhage(P<0.05); however, delivery way had no statistical significance in postpartum hemorrhage(P>0.05). Conclusion Obstetricians need to strengthen the management of pregnancy, evaluate the risk factors of postpartum hemorrhage and its etiology correctly, take preventive measures actively to reduce the incidence of postpartum hemorrhage and reduce maternal mortality.

Postpartum hemorrhage;Risk factor;Morbidity;Variation tendency

230011 安徽省合肥市第二人民醫院(廣德路院區)婦產一科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.09.025