實時剪切波彈性成像技術對甲狀腺TI-RADS 4級結節的診斷價值*

魏振玲，崔可飛,付 超,司彩鳳,劉媛祎，馬 笑

鄭州大學第一附屬醫院超聲科 鄭州 450052

實時剪切波彈性成像技術對甲狀腺TI-RADS 4級結節的診斷價值*

魏振玲，崔可飛#,付 超,司彩鳳,劉媛祎，馬 笑

鄭州大學第一附屬醫院超聲科 鄭州 450052

#通信作者，女，1963年5月生，教授，主任醫師，研究方向：淺表器官的超聲診斷，E-mail：cuikefei2010@126.com

剪切波彈性成像；甲狀腺影像報告與數據系統；甲狀腺結節；超聲

目的：探討實時剪切波彈性成像(SWE)技術對TI-RADS 4級甲狀腺單發實性結節良惡性判定的應用價值。方法：對132例TI-RADS 4級甲狀腺單發實性結節患者行SWE檢查，獲取病灶楊氏模量平均值(Emean)，以病理結果為金標準繪制ROC曲線，得出最佳界值。將4a級結節中Emean低于界值者判定為3級，將4b級結節中Emean高于界值者判定為5級；余保持不變。分析調整前后的診斷結果。結果：常規超聲檢查判定為4a級結節73例，根據SWE，51例被判定為3級結節，其中良性46例，惡性5例；常規超聲檢查判定為4b級結節59例，根據SWE，42例被判定為5級結節，其中良性4例，惡性38例。結論：對于TI-RADS 4級結節行SWE檢查可以進一步判定良、惡性，有效降低穿刺活檢率。

為規范化評估甲狀腺結節，避免檢查者主觀因素的影響，Horvath等[1]提出建立甲狀腺影像報告和數據系統(thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS)。TI-RADS診斷標準規定，3級結節惡性率<5%，建議隨訪觀察；5級結節惡性率超過80%，建議手術治療；而4級結節則定義為性質不確定結節，建議穿刺進一步確定良惡性。然而，由于診斷經驗的差異，加之良惡性結節常規超聲表現存在重疊現象，很多本該定義為3級或5級者被定義為4級[2-3]。大量4級結節給臨床帶來困擾，反而達不到指導臨床的作用。實時剪切波彈性成像(real-time shear wave elastography，SWE)技術為近年來發展起來的一種新型彈性成像技術，它無需人為施壓，具有客觀、重復性好等優點，已廣泛應用于甲狀腺結節良惡性的判定，且具有良好的特異性[4-5]。作者用SWE技術對TI-RADS 4級結節進行判定，分析其應用價值，以期對臨床診療方式的選擇提供指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2012年9月至2013年12月在鄭州大學第一附屬醫院經超聲檢查發現的TI-RADS 4級甲狀腺單發實性結節患者132例，其中女83例，男49例，年齡12～75歲，所有病例均經超聲引導下穿刺活檢或手術病理證實。

1.2 儀器與方法 使用法國Supersonic imagine 公司推出的Aicplorer型實時剪切波彈性成像超聲診斷儀，配置有L4-15線陣探頭，頻率4～15 MHz。患者仰臥位，充分暴露頸部，發現甲狀腺病灶后先行常規超聲檢查，記錄病灶的大小、形態特征、內部回聲分布、有無衰減、邊界、有無鈣化及血流分布情況，然后加用SWE模式。SWE操作時，于病灶皮膚處涂抹適當厚度耦合劑，輕置探頭，盡量不施壓，選定取樣框，覆蓋病灶，待圖像穩定后定幀、存儲，凍結圖像時囑患者屏氣，靜置圖像不低于3 s。具體參照Yoon等[6]的方法。每個結節需要連續采集3個SWE圖像。彩色量程圖標顯示的單位是kPa，默認量程為0～180 kPa。于檢查后1周調出SWE圖像，由具有5 a以上工作經驗的超聲醫師測量病灶，給出楊氏模量，同一病灶重復測量5次，取平均值。

1.3 質量控制 隨機選擇30例患者，遵循雙盲法原則，由兩位超聲醫師分別測量兩次楊氏模量平均值(間隔1周)，評價該方法的觀測者內及觀測者間重復測量的一致性。

1.4 圖像分析 依據Horvath等[1]的標準，132例病灶根據常規超聲圖像劃分為TI-RADS 4a、4b級。SWE判定：將4a級結節中楊氏模量平均值(Emean)低于界值者判定為TI-RADS 3級；4b級結節中Emean高于界值者判定為TI-RADS 5級。

1.5 統計學處理 數據分析應用SPSS 17.0。良、惡性甲狀腺結節組間Emean的比較應用兩獨立樣本t檢驗。繪制ROC曲線，確定Emean界值。用組內相關系數(intraclass correlation coefficient,ICC)來評價觀測者內及觀測者間重復測量的一致性。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 病理結果 132例甲狀腺單發實性結節直徑4～39 mm，結節直徑<10 mm者19例，10～ mm者57例，20～30 mm者32例，≥30 mm者24例。良性病變67例，其中結節性甲狀腺腫45例，腺瘤7例，增生結節5例，腺瘤樣結節性甲狀腺腫6例，橋本氏病4例；惡性病變65例，其中乳頭狀癌49例，濾泡性甲狀腺癌7例，髓樣癌4例，未分化癌3例，鱗狀細胞癌2例。

2.2 常規超聲診斷結果 根據TI-RADS 分類標準，4a結節73例， 4b結節59例，與病理對照結果見表1。

表1 常規超聲對TI-RADS 4級結節良惡性的診斷 例

2.3 SWE診斷結果 SWE表現見圖1。良、惡性甲狀腺結節的Emean分別為(25.82±12.53) kPa、(73.56±19.14) kPa，二者比較差異有統計學意義(t=7.095，P<0.001)，繪制ROC曲線，得出良惡性結節Emean診斷界值為49.51 kPa。依1.4方法，應用SWE對132 例TI-RADS 4級甲狀腺結節進行判定，結果見表2。

圖1 SWE典型表現

A：結節性甲狀腺腫，常規超聲診斷為4a級結節，Emean為22.98 kPa，低于界值，判定為3級，建議密切隨訪；B：甲狀腺乳頭狀癌，常規超聲診斷為4b級結節，Emean為69.21 kPa，高于界值，判定為5級，建議手術治療。

表2 SWE對TI-RADS 4a級結節良、惡性的診斷 例

2.4 方法的一致性評價 觀測者內、觀測者間一致性(重復性)分析結果見表3，表明SWE有較好的重復性。

表3 觀測者內及觀測者間楊氏模量測值一致性分析結果

3 討論

由于診斷經驗的差距，以及甲狀腺良惡性結節超聲表現的重疊性，很多本該診斷為TI-RADS 3級或者TI-RADS 5級的結節被診斷為TI-RADS 4級[2-3]。該研究利用Horvath等[1]的診斷標準判定TI-RADS 4級結節，其中良性67例，惡性65例，表明因常規超聲的局限性，部分本該行隨訪觀察或直接手術治療的甲狀腺結節將行穿刺活檢進一步診斷，這即是醫療資源的浪費，同時也增加了患者的精神壓力及經濟負擔[7-8]。

SWE技術是通過發射聲輻射脈沖對組織施加激勵，在組織不同深度連續聚焦，產生“馬赫錐”現象，使組織中產生足夠強度的剪切波，以彩色編碼技術實時顯示出組織彈性圖。SWE技術不僅實現了聲波下的觸診，而且是目前惟一能測定組織絕對硬度(以楊氏模量值評估)的系統，具有客觀、重復性好、受操作者影響小等優點[4]，相比常規超聲，其對甲狀腺結節性質的判定特異性更高[5]。

該研究中TI-RADS 4a級結節73例，有51例經SWE判定為3級結節，其中病理良性46例，惡性5例。說明SWE判定結果可使這51例患者避免穿刺活檢，雖有5例會漏診，但在密切隨訪過程中若發現結節生長迅速，亦可及時進行穿刺活檢或手術治療。4b級結節59例，有42例經SWE判定為5級結節，其中病理良性4例，惡性38例。說明SWE判定結果可使38例直接接受手術治療，這在一定程度上降低了穿刺率，減少了患者手術前不必要的痛苦及經濟負擔。

但剪切波反應的是組織的硬度信息，存在一定的誤診率[9]。若良性結節發生鈣化、纖維化等，造成硬度升高，可被誤認為惡性病變；而惡性結節發生囊性變等造成硬度減低，則易被誤認為是良性病變[10]。故該研究對于Emean高于界點的4a級結節及低于界點的4b級結節仍以常規超聲結果為準[11]。常規超聲在全面分析結節特征的同時，亦可對病史、淋巴結等情況做出綜合評判，更符合臨床實際情況[12]。在用SWE輔助常規超聲診斷甲狀腺4級結節時，也不一定非要依據Emean界值的評判，對鈣化及囊性變等明顯者要考慮到誤診的可能。

總之，SWE技術可以對TI-RADS 4級結節的良惡性進行進一步的判定，降低不必要的穿刺率，給臨床治療方式的選擇提供進一步的參考。

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(2014-09-05 收稿 責任編輯王 曼)

Diagnostic value of real-time shear wave elastography for TI-RADS grade 4 thyroid nodules

WEIZhenling,CUIKefei,FUChao，SICaifeng，LIUYuanyi，MAXiao

DepartmentofUltrasound，theFirstAffiliatedHospital，ZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052

shear wave elastography；thyroid imaging reporting and data system；thyroid nodule；ultrasound

Aim: To evaluate the diagnostic value of real-time shear wave elastography(SWE) for thyroid single solid nodule.Methods: SWE was performed on 132 patients with thyroid nodules of TI-RADS grade 4 and the mean Young's modulus(Emean) was obtained. With the pathological results as gold standard, ROC curve was drawn to obtain the threshold value. By comparingEmean with the threshold value,grade 4a nodules withEmean lower than the threshold value was defined as grade 3 nodules,grade 4b nodules withEmean higher than the threshold value was defined as grade 5 nodules,and other factors remained unchanged. Diagnostic results were analyzed before and after modulation.Results: In 73 cases of grade 4a nodules, 51 cases were diagnoses as grade 3 according to SWE, out of which 46 were benign and 5 were malignant. In 59 cases of grade 4b nodules, 42 cases were diagnoses as grade 5 according to SWE, out of which 4 cases were benign and 38 cases were malignant.Conclusion: SWE can decrease the biopsy rate of TI-RADS grade 4 thyroid nodules diagnosed by conventional ultrasound by discriminating the benign and malignant nodules.

10.13705/j.issn.1671-6825.2015.03.023

*河南省衛生廳科技攻關項目 201203013；鄭州市科技領軍人才項目 131PLJRC683

R653.04