冠狀動脈旁路移植術后嚴重神經系統并發癥發生的危險因素*

馬 超，法憲恩，柳 兵，周玉陽，黃真鋒，高 勇

鄭州大學第二附屬醫院心血管外科 鄭州 450014

冠狀動脈旁路移植術后嚴重神經系統并發癥發生的危險因素*

馬 超，法憲恩#，柳 兵，周玉陽，黃真鋒，高 勇

鄭州大學第二附屬醫院心血管外科 鄭州 450014

#通信作者，男，1962年8月生，博士，教授，主任醫師，研究方向：心血管疾病的基礎與臨床，E-mail：40306177@qq.com

冠狀動脈旁路移植術；神經系統并發癥；危險因素

目的：探討冠狀動脈旁路移植術后嚴重神經系統并發癥發生的危險因素。方法：收集1 060例冠狀動脈旁路移植術后患者的資料，術后發生嚴重神經系統并發癥57例，采用logistic回歸對術后嚴重神經系統并發癥發生的危險因素進行篩選。 結果：57例中，腦栓塞13例，顱內出血7例，連續昏迷17例，譫妄15例，癲癇2例，缺血性視神經腦病3例。57例中，11例死亡，46例存活。經logistic回歸分析，年齡≥70歲是一個主要的危險因素[β=1.622，OR(95%CI)=5.063(1.085～46.165)]；術中體外循環對嚴重神經系統并發癥的發生沒有影響[β=0.910，OR(95%CI)=2.485(0.437～5.097)]。結論：年齡≥70歲為冠狀動脈旁路移植術后嚴重神經系統疾病并發癥發生的重要危險因素。

冠狀動脈旁路移植術在國內已經廣泛開展，但是術后發生的神經系統并發癥嚴重降低了手術的康復出院率，成為影響患者生命安全的重要原因之一。冠狀動脈旁路移植術后神經系統并發癥的發生率報道不一，從小于1%至將近80%均有報道[1-2]，究其原因與診斷標準不統一有關。術后神經系統并發癥可分為兩類[3]：第一類為嚴重神經系統并發癥，包括昏迷、癲癇發作、術后譫妄、腦卒中或腦短暫缺血性發作，這類神經系統并發癥后果常較嚴重，臨床上通過神經病學檢查較易得到診斷。第二類包括記憶力缺失、認知異常、定向能力障礙以及智力缺陷等，主要依據各種神經生理學測試來明確診斷，這類并發癥發生率較高，危險性則不大，臨床意義較小[4]。該研究把嚴重神經系統并發癥作為研究重點，回顧性分析了冠狀動脈旁路移植術后嚴重神經系統并發癥患者的臨床診療資料，探討神經系統并發癥發生的危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2002年12月至2011年12月在鄭州大學第二附屬醫院心臟外科行冠狀動脈旁路移植術的患者，排除急診冠狀動脈旁路移植術、同期行射頻消融迷宮術、同期行大血管置換術以及合并室壁瘤或室間隔穿孔需同期手術的患者。共納入研究1 060例。

1.2 冠狀動脈旁路移植術后嚴重神經系統并發癥的治療方法 術后若出現嚴重神經系統并發癥，則給予以下治療措施：在循環維持在穩定水平時便著手進行常規的脫水療法，甘露醇6 h一次，每次100 mL靜脈滴注；給予促進腦細胞代謝和神經營養藥物作為常規治療，如胞二磷膽堿注射液、神經節苷酯、安宮牛黃注射液等；同時糾正病患體內的電解質、水、酸堿平衡紊亂，保持內環境穩定，如出現嚴重膽紅素血癥、肝腎功能衰竭，則積極給予持續血液濾過以及血漿置換等治療以控制病情；維持適當的腦灌注壓水平，對于有高血壓病史者不能盲目降壓，應該控制血壓在一個較高的水平；準確控制血氧飽和度在正常水平，積極耐心地糾正術后貧血；防治術后肺部感染。病患表現為定位體征減輕、消失，自控能力增強，情緒平穩，安靜，意識狀態改善，不良反應減少等視為治療有效[5]。如發生腦栓塞，應積極給予羥乙基蘆丁、鈣拮抗劑等藥物改善微循環。對于腦溢血者應停用抗凝藥物，以防止發生腦疝。對于術后出現譫妄的患者，應注意加強臨床護理和日常巡視，給予奮乃靜、咪唑安定、氟哌利多。對于肢體已經發生功能性障礙的患者，建議盡早并且積極進行系統的康復訓練。

1.3 統計學處理 采用SPSS 20.0進行統計分析。采用logistic回歸對冠狀動脈旁路移植術后嚴重神經系統并發癥發生的危險因素進行篩選。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 患者基線資料 共收集1 060例患者的資料，男617例(58.2%)，女443例(41.8%)；年齡<70歲者854例(80.6%)，≥70歲者206例(19.4%)；有腦卒中病史者70例(6.6%)，有心衰病史者323例(30.5%)，有周圍血管病史者37例(3.5%)，有糖尿病病史者169例(15.9%)，有高血壓病史者495例(46.7%)，有房顫病史者142例(13.4%)；患高脂血癥者364例(34.3%)，腎功能不全者151例(14.2%)，慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)者135例(12.7%)，頸動脈狹窄者92例(8.7%)；體外循環下施術者183例(17.3%)，非體外循環下施術者877例(82.7%)。

2.2 術后嚴重神經系統并發癥發生情況及治療結局 冠狀動脈旁路移植術后發生嚴重神經系統并發癥57例(5.4%)，其中腦栓塞13例，顱內出血7例，連續昏迷17例，譫妄15例，癲癇2例，缺血性視神經腦病3例。治療期間，病患昏迷時間1～23(3.6±2.4) d；32例患者出現胸肺部嚴重感染的癥狀；19例行氣管切開術，其中18例發生嚴重腎功能衰竭，持續進行血液濾過；3例行腹膜透析。46例存活，平均隨訪3 a，1例有嚴重智力障礙，4例患者部分肢體活動障礙得到有限恢復，術后第9、13、15和16個月各死亡1例，共死亡4例。11例術后死亡(院內)，其中1例死于嚴重感染，3例死于消化道大出血，1例死于癲癇持續發作，6例死于多臟器功能嚴重衰竭。

2.3 冠狀動脈旁路移植術后嚴重神經系統并發癥發生的危險因素分析 以是否發生術后嚴重神經系統并發癥為因變量(是=1,否=0)，以相關因素為自變量，采用logistic回歸對術后嚴重神經系統并發癥發生的危險因素進行篩選，結果見表1。

表1 logistic回歸分析結果

3 討論

神經系統并發癥是心臟手術后發生的最嚴重的并發癥之一，它嚴重影響患者術后的康復，降低生活質量，并可能給患者家庭造成嚴重打擊，給社會帶來沉重負擔。此類并發癥在臨床治療不易，應準確剖析其危險因素，積極預防。

老年病患在行冠狀動脈旁路移植術后，發生神經系統并發癥的概率顯著升高，發病的主要病理基礎有：老年患者大腦神經元數目、神經遞質明顯減少，腦部主要血管易發生粥樣硬化，腦部血管內血流阻力增大，腦部血流流速進行性減慢，腦部血管灌注降低，大腦功能逐步發生衰退[6]。這些因素都將影響腦部神經，使腦神經系統代償能力下降，從而難以有效耐受手術對于神經系統的打擊，極易導致神經系統并發癥的發生。

國內外多項研究表明：高脂血癥、糖尿病、既往腦卒中史、高血壓、心衰病史、房顫史以及手術方式等都是冠狀動脈旁路移植術后神經系統并發癥發生的危險因素[7]。此次研究結果與上述文獻吻合。在多種危險因素中，年齡是一個很重要的因素，≥70歲患者術后發生嚴重神經系統并發癥的危險性是<70歲患者的5.063倍。

體外循環時，人體內的血流動力學發生改變，流量也受到較為明顯的限制，腦部血管發生收縮，從而導致大腦組織結構缺血；同時，血液與機器管道發生持續接觸，容易引發人體內系統炎性反應綜合征，后者可使患者腦部發生水腫，細胞組織被破壞；體外循環時還可能有栓子形成，造成栓塞性腦損傷[8]。因此，國內學者普遍認為，術中行體外循環對術后康復有很大影響，尤其對神經系統功能影響較大[9]；而非體外循環下冠狀動脈旁路移植術后神經系統并發癥發生率有可能降低。但是，非體外循環下冠狀動脈旁路移植術中需要用到夾側壁鉗，若用此工具反復鉗夾有粥樣硬化的升主動脈，則斑塊變得極易脫落，從而導致腦栓塞形成，最終導致神經系統并發癥的發生[10-11]；術中為了得到較好的術野，心臟經常需要多次搬動，這樣術中血壓極不穩定，故室顫會時有發生，從而造成腦部血管血供欠佳，最終引起并發癥的發生[12]。此次研究中也并未發現體外循環是術后嚴重神經系統并發癥發生的危險因素，與Sisillo等[13]報道結果一致。

總之，冠狀動脈旁路移植術后嚴重神經系統疾病并發癥的發生受多種因素的影響，如高脂血癥、糖尿病、既往腦卒中史、高血壓、心衰病史、房顫病史等，其中高齡(≥70歲)為嚴重的危險因素，而體外循環對術后神經系統并發癥的發生并沒有明顯的影響。所以在日常工作中對高齡患者應密切觀察，及時診治，特別應該做好醫患溝通工作。體外循環并沒有造成更多的嚴重神經系統并發癥的發生，所以，沒有必要刻意避免行體外循環冠狀動脈旁路移植術。

[1]Libman RB,Wirkowski E,Neystat M,et al.Stroke associated with cardiac surgery. Determinants, timing, and stroke subtypes[J].Arch Neurol,1997,54(1):83

[2]Bucerius J,Gummert JF,Borger MA,et al.Stroke after cardiac surgery: a risk factor analysis of 16,184 consecutive adult patients[J].Ann Thorac Surg,2003,75(2):472

[3]Bronster DJ.Neurological complications of cadiac surgery:current concepts and recent advances[J].Curr Cardiol Reports,2006,8(1):9

[4]李俊玉,畢齊.冠狀動脈旁路移植術后神經系統并發癥[J].中華老年心腦血管病雜志,2012,14(5):552

[5]張潤蘭,徐秀欣,霍玉娥.神經系統疾病診療常規[M].北京:軍事醫學科學出版社,2008:124

[6]Ngaage DL,Cowen ME,Griffin S,et al.Early neurological complications after coronary artery bypass grafting and valve surgery in octogenarians[J].Eur J Cardiothorac Surg,2008,33(4):653

[7]Gottesman RF,Mckhann GM,Hogue CW.Neurological Complications of Cardiac Surgery[J].Semin Neurol,2008,28(5):703

[8]鄭軍,田川.心臟血管術后腦損傷——概念與機理(第一部分)[J].中國分子心臟病學雜志,2005,5(6):763

[9]Moody DM,Bell MA,Challa VR,et al.Brain microemboli during cardiac surgery or aortography[J].Ann Neurol,1990,28(45):477

[10]Athanasiou T,Ashrafian H,Asrafian H,et al.Clampless arterial coronary artery bypass grafting with the use of magnetic coupling devices[J].J Card Surg,2006,21(1):69

[11]Bolotin G,Shapira Y,Gotler Y,et al.The potential advantage of "no-touch" aortic technique in off-pump complete arterial revascularization[J].Int J Cardiol,2007,114(1):11

[12]Boeken U,Litmathe J,Feindt P,et al.Neurological complications after cardiac surgery: risk factors and correlation to the surgical procedure[J].Thorac Cardiovasc Surg,2005,53(1):33

[13]Sisillo E,Marino MR,Juliano G,et al.Comparison of on pump and off pump coronary surgery: risk factors for neurological outcome[J].Eur J Cardiothorac Surg,2007,31(6):1076

(2014-12-31 收稿 責任編輯王 曼)

Risk factors of severe neurological complications after coronary artery bypass graft

MAChao,FAXian'en,LIUBing,ZHOUYuyang,HUANGZhenfeng,GAOYong

DepartmentofCardiovascularSurgery，theSecondAffiliatedHospital，ZhengzhouUniversity，Zhengzhou450014

coronary artery bypass graft;neurological complication;risk factor

Aim: To investigate the risk factors of severe neurological complications after coronary artery bypass graft. Methods: A total of 1 060 patients underwent coronary artery bypass graft were collected and 57 cases occurred severe neurological complications. Logistic regression was used to screen risk factors for severe neurological complications after the surgery. Results: In the 57 cases, 13 cases were cerebral embolism, 7 cases were intracranial hemorrhage, 17 cases were consecutive coma, 15 cases were delirium, 2 cases were epilepsy, 3 cases were ischemic optic encephalopathy. In 57 cases, 11 died after the surgery, 46 cases survived. The results of logistic regression analysis showed that ≥70 years old was a significant risk factor[β=1.622，OR(95%CI)=5.063(1.085-46.165)], while bypass during surgery was not significant[β=0.910，OR(95%CI)=2.485(0.437-5.097)].Conclusion: Age ≥70 years is one of the most important risk factors for severe neurological complications after coronary artery bypass graft.

10.13705/j.issn.1671-6825.2015.03.025

*河南省衛生科技創新型人才工程衛生科技領軍人才資助項目 201003040；河南省教育廳科學技術研究重點項目 12A320026；鄭州市科技創新人才培育計劃領軍人才資助項目 10LJRC175

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