淺談糾紛病案封存與啟封的流程管理

林寶春 張益娟

淺談糾紛病案封存與啟封的流程管理

林寶春 張益娟

在醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故處理過程中，病案是一種不可缺少的原始證據(jù)資料。法院進行醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的調(diào)查、鑒定時，病案就是書證，是作為評議、處理或判明責(zé)任的重要證據(jù)。本文介紹糾紛病案的封存和啟封病案的流程及注意事項，建立和完善糾紛病案管理制度，從而保護醫(yī)患雙方的權(quán)益。

醫(yī)療事故；醫(yī)療糾紛；病案；流程管理

隨著人們的法律意識及自我保護意識逐漸增強，由于醫(yī)療行為引起的訴訟逐年上升。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故時，醫(yī)患雙方為在病案中獲取相關(guān)證據(jù)材料，往往要求封存病案［1］。

2002年9月1日起施行的《醫(yī)療事故處理條例》第八條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料［2］”。與2013年版《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第二十四條規(guī)定，“依法需要封存病歷時，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認(rèn)，簽封病歷復(fù)制件［3］”。

因此作為保管方的醫(yī)院病案室，有責(zé)任按相關(guān)法律法規(guī)做好糾紛病案的封存和啟封工作。隨著醫(yī)療糾紛案的上升，我院病案封存率也有所增加，病案工作人員根據(jù)工作實際，總結(jié)經(jīng)驗，不斷改進工作流程，現(xiàn)介紹目前我院糾紛病案封存與啟封的流程。

1 糾紛病案封存管理流程

申請主體按法律規(guī)定醫(yī)方與患方均有權(quán)利申請封存病歷，由于我院未出現(xiàn)醫(yī)方申請封存病案的情況，以下介紹為患方申請封存病案的流程。申請者應(yīng)持有效身份證原件至我院醫(yī)務(wù)科提出書面申請。

1.1 申請人按照以下要求提供材料

（1）申請人為患者本人的，應(yīng)出示本人有效身份證明；（2）申請人為患者委托代理人的，應(yīng)出示患者及代理人的有效身份證明、申請人與患者委托代理關(guān)系的證明如結(jié)婚證、戶口本等，無有效關(guān)系證明的需提供患者親筆書寫的授權(quán)委托書；（3）申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)出示患者死亡證明及近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的證明；（4）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)出示患者死亡證明、死亡患者近親屬及代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的證明，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的證明［3］。

1.2 封存地點

病案室。

1.3 參與人員

醫(yī)務(wù)科法務(wù)人員、病案管理人員、申請人（患者或代理人）。

1.4 病案的提供

（1）在院病歷與當(dāng)日出院病歷由醫(yī)務(wù)科通知病區(qū)，經(jīng)管醫(yī)生攜帶病歷原件至病案室；（2）即往出院病歷由病案人員找出后直接復(fù)印全部病案資料，為封存病案做準(zhǔn)備。

1.5 封存過程

（1）申請人提交由醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)封存病案的書面申請。（2）病案室人員、醫(yī)務(wù)科人員和申請人三方同時在場情況下，核對病案原件、病案人員復(fù)印全部病案資料、復(fù)印件核對；然后將病案復(fù)印件裝訂成冊裝袋，在袋口貼上封條，由醫(yī)務(wù)科人員及申請人簽字蓋章，注明封存日期。（3）封存的復(fù)印件交醫(yī)務(wù)科保存。（4）出院病歷原件由病案室人員在封面蓋上封存章，存病案室，與封存申請單一并專人專柜保管；病案管理人員做好《封存啟封病案登記本》的登記，包括整理時間、病案號、患者姓名、出院日期、總頁碼、復(fù)印人員等。（5）電子病歷的封存。我院于2007年6月起實行電子病歷，當(dāng)時，尚無相關(guān)的電子病歷管理規(guī)范，病案管理人員便依照紙質(zhì)病案管理規(guī)定，在紙質(zhì)病歷封存的同時，同步封存電子病歷。電子病歷系統(tǒng)設(shè)置了各種狀態(tài)下的（書寫、提交或歸檔三種狀態(tài)），電子病歷系統(tǒng)均可實時封存電子病歷，從而保證了紙質(zhì)病歷與電子病歷的一致性。（6）在院病歷。為保證在院患者的繼續(xù)醫(yī)療，封存完成后的病歷原件可帶回病房繼續(xù)醫(yī)療活動，病案人員對在院病歷封存的頁數(shù)要做好標(biāo)記，待出院后病歷按出院病案封存流程處理。

1.6 封存病案的使用

為避免造成封存病案無法進行醫(yī)、教、研及總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)等工作的正常開展，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第二十六條規(guī)定，封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用［3］。但由于封存病案的特殊性，我院實行封存病案的借閱須病案室主任及科主任的雙簽字同意后方可借閱。

2 糾紛病案啟封管理流程

醫(yī)患糾紛處理完畢，醫(yī)患雙方同時在場啟封病案，或自然啟封封存的病案。

2.1 啟封時間

（1）法律程序完成，法院判決已執(zhí)行完畢，可即時啟封病案；（2）法律程序完成，法院判決已執(zhí)行完畢，再保存2年以上可自然啟封；（3）已超過法律訴訟時效（一般為2年），即病案封存起算，2年內(nèi)未起訴者，2年后可自然啟封［4］。

2.2 啟封的方法

（1）啟封封存的病案，啟封人應(yīng)持有效身份證明原件，經(jīng)醫(yī)務(wù)科法務(wù)人員查驗無誤后，啟封人在封袋寫明“同意啟封”及啟封的時間并簽字為證。（2）法院持公函、工作證啟封，應(yīng)保留公函備查。（3）醫(yī)療事故鑒定委員會按衛(wèi)生部《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》的規(guī)定對封存病案進行調(diào)閱、啟封［5］。由醫(yī)務(wù)科法務(wù)人員通知病案人員啟封病案，病案人員將封存申請單歸檔入病案并入庫保管，同步啟封電子病歷，做好《封存啟封病案登記本》的登記，啟封的病案復(fù)印件由醫(yī)務(wù)科保管。

3 糾紛病案在病案室工作流程的注意事項

嚴(yán)格審查申請人提供的身份證明材料，對證件不符或不齊者要堅決拒絕。同時做好解釋工作，以免發(fā)生新的糾紛。病人家屬撕毀病案的，應(yīng)收集撕毀殘片放置封袋保管并文字說明。同時報告醫(yī)院保衛(wèi)科做好現(xiàn)場拍攝、取證等工作［4］。最大限度保證病案完整性和真實性。

4 小結(jié)

我院對糾紛病案封存工作十分重視，通過對多年糾紛病案封存與啟封流程的歸納、總結(jié)、分析，改進方式、優(yōu)化流程，逐漸健全糾紛病案的封存與啟封流程，從而更好地為患者服務(wù)并保護醫(yī)療主體，避免因病案復(fù)印、封存細(xì)節(jié)的瑕疵造成醫(yī)方擔(dān)責(zé)的情況。同時工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)法律法規(guī)，依法規(guī)范病案復(fù)印、封存的流程和履行告知義務(wù)，對于減少復(fù)印、封存病案過程中引發(fā)新的糾紛具有現(xiàn)實意義［6］。

圖1 附病案封存啟封流程圖

［1］ 楊豐，龐良英，林月瓊. 回顧分析40份封存病案看病案質(zhì)量的控制［J］. 中國病案，2010（2）: 13-14.

［2］ 國務(wù)院令［2002］305號，醫(yī)療事故處理條例［S］. 2002.

［3］ 衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2013］31號，醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定［S］. 2013.

［4］ 張強，王湛濤. 病案封存的管理［J］. 中國病案，2012，13（1）: 10-11.

［5］ 葛宣，張云宏，周建妹，等. 一份病歷封存和啟封引發(fā)醫(yī)療糾紛的思考［J］. 解放軍醫(yī)院管理雜志，2008，15（2）: 128.

［6］ 杜淑英，曹紅英. 復(fù)印和封存病案應(yīng)注意的幾個問題［J］. 中國病案，2012，13（8）: 4-5.

Process Management of Medical Record Storage and Breaks the Dispute

LIN Baochun ZHANG Yijuan Medical-record Room，Maternity and Child Health Care Hospital of Xiamen City，Xiamen 361003，China

In medical dispute and medical malpractice，medical record is an indispensable raw material for the original evidence. Court investigation and identification of medical disputes and medical accident，medical record is documentary evidence is as an important evidence evaluation，treatment and ascertain the responsibility. The dispute of medical records sealed and unsealed records the process and matters needing attention to establish and perfect the dispute of medical record management system，so as to protect the rights and interests of both doctors and patients.

Medical malpractice，Medical dispute，Medical record，Process management

R197

A

1674-9316（2015）31-0011-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2015.31.007

361003 廈門市婦幼保健院病案室