簡析醫療保險資金管理措施

文 | 陳淑光

簡析醫療保險資金管理措施

文 | 陳淑光

隨著我國現代醫療保險制度全面推行以來，人民群眾的醫療需求也基本得到了滿足。但對醫療費用支出逐年膨脹問題以及醫療資金的管理問題還未得到根本解決。如何提高醫療保險基金的使用效率，已成為我國現代醫療保險制度發展過程中的重要課題。

醫療保險 資金管理

加快醫療保險立法，出臺操作性強的配套政策

醫療保險基金管理是一項長期與艱巨的工作，不僅需要醫、患、保三方共同努力，同時需要我們不斷完善醫療保險的各項政策，形成醫療費用自我制約的機制，最大限度地提高醫療保險基金的運營效率。明確醫療保險管理部門、單位、個人在醫療保險體系中的權利、義務，明確醫療保險的原則、覆蓋范圍、待遇項目和享受條件。規范醫療保險立體參保和管理行為，以及同步實施醫療保險制度、醫療衛生體制、藥品流通體制三大改革，從而使醫療保險改革有一個良好的外部環境。醫療保險資金的合理管理體制需要一系列嚴格的管理辦法來引導，同時需要可操作性強的政策法規來指導其實際的管理醫療保險合理檢查、合理用藥、合理收費。

整合社會醫保資源，合理使用醫療保險基金

醫療保險基金運作受大數定律支配，即保險基金規模越大，基金運作越穩健。因此，整合社會各類醫療保險資源，成立統一的全民醫保基金是我國建立全民醫保體系的必由之路。建議在有條件的省份進行試點，將城鎮醫療保險基金，商業醫療保險以及農村合作醫療保險基金進行整合，建立統一的全民醫保基金，做大醫保基金規模。我們要合理使用整合的醫保基金，可以從兩方面進行調查，一方面是在醫保資金結算的時間進行調查，以往的醫保結算時間不合理。另一方面就是從醫院管理方面入手，加強醫院醫保資金使用的管理，以控制醫療保險基金不合理的支出。最后可以在醫保資金的支付方式上進行調整。

加強對醫院和參保人員的管理，合理控制醫療保險費用增長

嚴格定點醫療機構準入，加強對定點醫院醫療費用監管

醫療保險部門依據國務院相關的文件精神，根據各地情況制定實施細則，本著方便參保人員就醫原則，結合區域衛生規劃，兼顧大、中、小及社區衛生機構，確定醫保定點醫療機構。與定點醫療機構簽訂合同時，明確雙方職責、權利和義務，并不定期的加強對定點醫院的醫療費用監督，統一醫保診療項目收費的電腦化管理，規范醫療服務的收費，建立長效監控機制。對乙類藥品、大型醫療設備檢查與治療應設定一定的自付比例，然后才能進入統籌支付范圍，以適應不同層次參保病人的需求。住院統籌支付的起付標準要隨著社會經濟的發展，全省平均工資水平的提高而適當提高，以杜絕部分達不到住院條件的病人被收入院。

加大醫學知識宣傳，引導參保患者理性消費

大力普及醫學知識，合理引導就醫行為，擴大基層醫療機構的利用。通過各種方式宣傳醫保政策，使參保人員明白基本醫療保險的意義。樹立因病施治，合理醫療的保障意識，增強費用意識。聯合利用多種手段，加大違規就醫行為的處理。通過建立數據挖掘等智能工具，按照客戶特征來識別持卡用卡異常現象，對重點對象實行追蹤調查。還可通過匿名信件、網上舉報、電話舉報等渠道建立威懾，警示參保人員規范就醫。大力加強醫學知識宣傳，引導參保患者理性消費，同時定點醫療機構醫療保險組織要定期公開醫療信息，引導參保患者理性消費。

建立醫患雙方的自我約束機制，控制醫療費用的不合理增長

為了保證醫療保險基金的安全穩健的運行，重點是控制醫療費用的不合理增長，而控制醫療費用增加的關鍵措施是建立醫患雙方的自我約束機制。對患者超越基本醫療服務的需求，可通過商業醫療保險途徑解決。而如何有效利用醫保資金需要醫方和患方根據病情實際情況來運用，至于那些違反醫保資金使用規定的相關醫院和患者應該視情節給予不同的處理。

配備高素質的醫療保險經辦隊伍

每個醫保管理人員都是醫保基金的衛士。除了保證醫保管理經辦人員要有高度的事業心和責任感，還要培養復合型醫療保險管理人才，按照醫療專業人才、醫保管理人才、計算機應用人才等醫保工作的需求，按一定比例標準建設配備一支高素質的醫療保險經辦隊伍，可有計劃地輪流培訓，加強醫保管理隊伍建設，這樣才能在醫療保險資金的管理方面由被動轉為主動管理，方能遏制住醫保基金流失，保證各項醫療保險工作有序高效地開展。

（作者單位：莒縣人力資源和社會保障局）

[1]劉桂蘭.論新醫改背景下醫保資金管理的改革.《中國外資月刊》,2012.10.

[2]蔡豐兵.試析我國醫療保險基金管理的問題與解決對策[J].現代商業,2012,08.