績(jī)效考核與收支結(jié)余脫鉤的必要性

文 | 任玉峰

績(jī)效考核與收支結(jié)余脫鉤的必要性

文 | 任玉峰

目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院普遍執(zhí)行以“收支結(jié)余”為主要形式的“成本核算”績(jī)效分配制度，這種制度在我國(guó)泛濫成災(zāi)，它的成因有著當(dāng)初的歷史背景，隨著新醫(yī)改的不斷深入，無(wú)論是外部支付制度的改革，還是內(nèi)部管理方式的變化，都對(duì)醫(yī)院以科室收支結(jié)余為基礎(chǔ)的績(jī)效考核體系提出了挑戰(zhàn)。

績(jī)效分配 收支結(jié)余 勞動(dòng)價(jià)值 公益性

“收支結(jié)余法”在績(jī)效工資分配中的缺陷

收支結(jié)余法，主要是以科室經(jīng)營(yíng)成果（科室結(jié)余）為基數(shù)，按照不同科室特點(diǎn)設(shè)置不同的效率分配比例，以此確定科室績(jī)效工資總數(shù)。這種分配模式存在以下弊端。

首先，收入至上，不能不利于醫(yī)療技術(shù)和質(zhì)量的提高。全成本核算模式下，科室為了提高績(jī)效工資總額，想盡辦法增加科室收入，以便科室有更多的結(jié)余。為了增加收入，患者費(fèi)用不斷增加，這樣患者的負(fù)擔(dān)越來(lái)越重，損害了患者的利益，也影響了醫(yī)院的聲譽(yù)。而且科室如果開展新項(xiàng)目、新技術(shù)，就必須購(gòu)買新設(shè)備，承擔(dān)設(shè)備折舊及相關(guān)成本費(fèi)用，這樣科室成本增大，結(jié)余就會(huì)減少，這樣勢(shì)必會(huì)影響科室的績(jī)效工資總額。可以不進(jìn)修的人員就不進(jìn)修，由此制約了醫(yī)院的技術(shù)進(jìn)步，不能鼓勵(lì)推廣新技術(shù)和技術(shù)創(chuàng)新，影響了醫(yī)院服務(wù)能力建設(shè)。醫(yī)院科室分化現(xiàn)象嚴(yán)重，導(dǎo)致人才流失，部分學(xué)科弱化。這樣不利于醫(yī)院技術(shù)和醫(yī)療質(zhì)量的提高。

其次，醫(yī)療價(jià)格不合理，導(dǎo)致分配制度不公平。我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療價(jià)格體系中體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值的手術(shù)費(fèi)、診療費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等項(xiàng)目收費(fèi)定價(jià)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)技術(shù)的實(shí)際成本，不能體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的實(shí)際價(jià)值。基于醫(yī)療服務(wù)定價(jià)不合理，再做收支結(jié)余核算，嚴(yán)重打擊了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。而檢查費(fèi)等部分項(xiàng)目定價(jià)卻相對(duì)偏高，在同等工作量水平下，定價(jià)高的科室，收入自然會(huì)很高，而由于我國(guó)基礎(chǔ)醫(yī)療定價(jià)很低，盡管臨床科室人員工作量重如山倒，也無(wú)法趕上醫(yī)療定價(jià)高的科室，這種核算模式直接導(dǎo)致這種績(jī)效分配制度不公平。

-現(xiàn)行情況下，醫(yī)療服務(wù)成本測(cè)算難度比較大，現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格表不合理，基于價(jià)表的項(xiàng)目定價(jià)體系，而項(xiàng)目定價(jià)與技術(shù)難度和勞動(dòng)強(qiáng)度的關(guān)聯(lián)度不高，難以區(qū)分勞動(dòng)價(jià)值、資本價(jià)值、行政許可價(jià)值。

第三，限制醫(yī)院業(yè)務(wù)量的提高。醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展說(shuō)到底是不斷地為更多的患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，需要業(yè)務(wù)量的增加，按照收支結(jié)余核算模式，考量的是收入的增加，也必然促使醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入不斷增加，在“成本核算”制度下，醫(yī)務(wù)人員得到相同的工資獎(jiǎng)金，工作量可以不增長(zhǎng)，只要增加患者消費(fèi)額度，所以這種核算模式阻礙醫(yī)院發(fā)展。科室績(jī)效工資總額與工作量間的相關(guān)性較差，難以反映實(shí)際工作量水平的變化。醫(yī)生和護(hù)理人員的工作全部以收支來(lái)體現(xiàn),無(wú)法反映各自工作數(shù)量和質(zhì)量，科室收益受醫(yī)療服務(wù)、衛(wèi)生材料價(jià)格等外部因素的影響。這樣會(huì)影響到醫(yī)院業(yè)務(wù)量的提高。

第四，與醫(yī)院總體戰(zhàn)略關(guān)聯(lián)度不高。傳統(tǒng)績(jī)效分配的激勵(lì)導(dǎo)向與醫(yī)改要求、醫(yī)務(wù)人員價(jià)值及社會(huì)需求有很大差距，沒(méi)有體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。

打破傳統(tǒng)的收支結(jié)余績(jī)效分配模式勢(shì)在必行

傳統(tǒng)的收支結(jié)余考核模式，在新醫(yī)改環(huán)境下，受到了極大的挑戰(zhàn)，為了堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性，提高醫(yī)務(wù)人員的積極性，保持醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，打破傳統(tǒng)的收支結(jié)余績(jī)效分配模式勢(shì)在必行。

公益性應(yīng)貫穿于公立醫(yī)院薪酬分配制度改革的始終。顛覆性改變目前按收支結(jié)余為導(dǎo)向的利益驅(qū)動(dòng)分配模式，建立基于醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的科學(xué)績(jī)效工資分配體系。醫(yī)務(wù)人員薪酬多少與其工作量、工作質(zhì)量、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度及其工作效率、資源消耗直接相關(guān)。醫(yī)務(wù)人員薪酬不能與收入直接掛鉤，阻斷醫(yī)務(wù)人員薪酬與患者醫(yī)藥費(fèi)用的關(guān)聯(lián)性。

同時(shí)，建立科學(xué)績(jī)效工資分配體系，把握好總量控制與持續(xù)發(fā)展的關(guān)系。績(jī)效工資總額不能超出預(yù)算，加重醫(yī)院負(fù)擔(dān)，影響醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。除此之外，績(jī)效工資分配要兼顧醫(yī)療、教學(xué)、科研協(xié)調(diào)發(fā)展，鼓勵(lì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的投入，保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。對(duì)于重點(diǎn)學(xué)科，重要項(xiàng)目要加大績(jī)效工資預(yù)算，這樣可以促進(jìn)新項(xiàng)目、新技術(shù)的開展。

新的績(jī)效工資制度要統(tǒng)籌把握好績(jī)效工資的公平性。不同技術(shù)崗位之間績(jī)效工資分配差據(jù)合理；在醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)、醫(yī)輔、管理等技術(shù)崗位之間合理切分績(jī)效工資這塊蛋糕。

要構(gòu)建以工作量為價(jià)值導(dǎo)向，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的科學(xué)合理的績(jī)效工資分配體系，打破收支結(jié)余分配模式，保證績(jī)效工資分配價(jià)值導(dǎo)向與醫(yī)院的公益性統(tǒng)一，來(lái)適應(yīng)新醫(yī)改形式和醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化管理的需要。

（作者單位：山西省腫瘤醫(yī)院財(cái)務(wù)科）

[1]王彬.績(jī)效考核與收支結(jié)余應(yīng)脫鉤.中國(guó)衛(wèi)生,2012,3,1-2.

[2]秦永芳.最具“中國(guó)特色”的工作量效能積分法醫(yī)院經(jīng)濟(jì)工資分配制度.《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)雜志》,2014,12,1-3.