預注布托啡諾對依托咪酯在全麻誘導時導致肌陣攣的影響

閆振亞 郭國建 田濟濤

依托咪酯是一種短效、非巴比妥類靜脈麻醉藥，特別適合用于心血管系統不穩定的患者，因其起效快、對心血管功能影響小[1]，廣泛應用于全麻誘導中，但肌陣攣的發生率高達50%~80%[2]，臨床預防依托咪酯導致的肌陣攣研究較多的是阿片類藥物，如芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼[3-5]。較大劑量的阿片類藥物有較高的肌陣攣控制率，但同時增加了不良反應，如呼吸抑制、胸壁僵硬等。有研究報道依托咪酯導致的肌陣攣發作為驚厥樣發作，激動κ受體可產生較強的抗震顫、抗驚厥作用[6-7]。本研究探討布托啡諾預防依托咪酯導致肌陣攣的效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經本院醫學倫理委員會批準，所有患者或家屬簽署了知情同意書。選擇全麻下擇期手術患者180例，ASA Ⅰ或Ⅱ級，男85例，女95例，年齡20~65歲，體重42~59 kg。排除標準：伴有神經精神系統疾病，或術前24 h使用麻醉藥、鎮靜藥或阿片類藥品者。隨機分為三組，每組各60例。布托啡諾組（B組）男28例，女32例，年齡（46.7±11.8）歲；舒芬太尼組（S組）男29例，女31例，年齡（47.2±12.1）歲；對照組（N組）男28例，女32例，年齡（46.2±11.5）歲。三組患者性別、年齡、體重和ASA分級比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。具有可比性。

1.2 方法 術前30 min肌注阿托品0.5 mg。入手術室后，建立上肢靜脈通路，輸入復方氯化鈉或6%羥乙基淀粉500 mL，持續滴注復方氯化鈉5 mL/（kg·h）。布托啡諾（江蘇恒瑞，批號：H200220454）20 μg/kg，總量不大于2 mg，舒芬太尼（湖北宜昌人福，H20054171）0.2 μg/kg，生理鹽水由專人手術室外準備，藥物放入10 mL注射器內備用?；颊哳A先吸氧去氮3 min后，B組給予布托啡諾20 μg/kg；S組0.2 μg/kg、N組給予同容積的生理鹽水，1 min后三組患者均靜注依托咪酯0.3 mg/kg，注射時間30 s并持續觀察2 min，觀察痙攣發生情況和評估嚴重程度。隨后靜注阿曲庫銨0.1 mg/kg，B組和N組舒芬太尼0.3 μg/kg，S組0.2 μg/kg舒芬太尼氣管插管后行機械通氣。麻醉維持：持續靜脈泵注丙泊酚4~6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1~0.3 μg/（kg·min），根據需要追加阿曲庫銨。

1.3 觀察指標 （1）監測患者的ECG、BP、HR、SpO2。（2）觀察肌痙攣（有肌肉無意識的短暫收縮引起的肉眼可見的肢體動作）發生情況和嚴重程度（0級，未見肢體動作；1級，輕度肌陣攣，肢體一部分細小動作，如一個手指或手腕的收縮；2級，中度肌陣攣，發生兩塊不同的肌肉收縮，如面部或腿部；3級，重度肌陣攣，兩塊以上肌肉或肌群收縮，如肢體的快速外展[2]）。（3）監測并記錄給藥期間患者的惡心、頭暈、嗜睡等不良反應。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件包進行分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用重復測量資料的方差分析，計數資料比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

誘導期間三組患者的BP、HR比較差異無統計學意義，所有患者SpO2>97%。與N組比較，B、S組患者肌陣攣1、2、3級例數明顯減少、肌陣攣發生率明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05），見表2；B、S組肌陣攣發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。B組發生惡心1例，頭暈2例，嗜睡1例，S組惡心2例，頭暈2例，嗜睡1例，N組無一例發生不良反應，三組不良反應發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。

表2 三組患者發生肌陣攣的比較

3 討論

依托咪酯主要作用于GABA受體產生麻醉效應，其導致肌陣攣的神經機制尚未明確。有研究顯示依托咪酯導致的肌陣攣為類似驚厥樣發作[6]。另有研究認為，依托咪酯導致的肌陣攣，是因為較大劑量依托咪酯，可能是由于脊髓水平被抑制，或是由于大腦皮質被抑制而皮下結構脫抑制所致[2]。王新華等[8]認為依托咪酯可能與腦內黑質、紋狀體等部位的內源性多巴胺競爭多巴胺受體結合，產生競爭性抑制，從而引起類似于內源性多巴胺減少癥狀，表現為肌陣攣。

應用阿片類藥預防依托咪酯導致的肌陣攣有較好的抑制率，較大劑量的阿片類藥物有較好的肌陣攣控制率，但同時增加不良反應的發生[9]。有研究報道，提前5 min給100、250、500 μg芬太尼可將肌陣攣發生率降至33%、13%、0，但同時87%、87%、100%患者發生呼吸抑制[3]。Hueter等[4]報道應用0.3 μg/kg舒芬太尼可完全控制依托咪酯所致肌陣攣，該研究麻醉誘導前1 h口服7.5 mg咪達唑侖作為術前用藥，而且所有患者均為女性，鑒于性別和咪達唑侖可能影響肌陣攣的發生率，其結論需要進一步研究確定。Ri等[5]通過TCI泵給0、0.2或0.4 ng/mL血藥濃度的瑞芬太尼使肌陣攣發生率從81%降至12%和0，但0.4 ng/mL血藥濃度組除了39%的患者發生嗆咳，45%的患者發生了胸壁僵硬。田中漢等[10]認為，以0.2 μg/kg舒芬太尼預處理可降低依托咪酯誘導時肌陣攣的發生，本研究中S組肌陣攣發生率明顯低于N組，差異有統計學意義（P<0.05）。有研究預注0.1 mg/kg地佐辛，無一例患者發生肌陣攣，僅個別發生輕微的惡心、頭暈和嗜睡[11]。

除芬太尼家族的藥外，用其他藥物預防依托咪酯導致的肌陣攣也有研究報道，如羅庫溴銨0.06 mg/kg可見肌陣攣發生率由63%降至25%；0.015 mg/kg咪達唑侖由50%降至10%；2.84 mmol硫酸鎂由72%降至24%[12]；0.5 μg/kg右美托咪定或1 mg/kg硫噴妥鈉分別從64%降至34%和36%；均未能完全控制依托咪酯所致的肌陣攣。還有研究顯示應用咪達唑侖、芬太尼和依托咪酯全麻誘導時，不同的給藥順序也可影響肌陣攣的發生率[13]。

有研究顯示，激動κ受體可產生較強的抗驚厥作用[7]。κ受體激動藥抗驚厥效應的發生機制除了與作用于κ阿片受體有關，還與NMDA通道、BZDGA-BA（A）氯離子通道復合物和GABA受體產生作用有關[14]。布托啡諾為阿片受體部分激動劑，主要激動κ1受體，布托啡諾能有效抑制依托咪酯導致的肌陣攣，可能與這些受體相互作用的結果，本研究中B組肌陣攣發生率明顯低于N，差異有統計學意義（P<0.01），與徐鵬等[15]的布托啡諾可降低依托咪酯所致肌陣攣發生率的研究結果一致。

研究期間三組患者的血壓、心率均平穩，未發現患者出現嚴重的低血壓和心動過緩，所有患者誘導期間SpO2>97%，提示20 μg/kg布托啡諾不影響患者誘導期間的呼吸和血流動力學的平穩，與預注0.2 μg/kg舒芬太尼預處理降低依托咪酯誘導時肌陣攣的發生有同樣的效果。

綜上所述，預注20 μg/kg布托啡諾可有效減少依托咪酯導致的肌陣攣發生，且無明顯的不良反應發生，是預防全麻誘導依托咪酯導致的肌陣攣安全有效的方法之一。

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