鞘內注射硫酸鎂對腹式全子宮切除術蛛網膜下腔麻醉效果的影響

賀德路

研究表明，鞘內注射鎂可以輔助全身麻醉，延長各種外科手術，如下肢手術的鎮痛持續時間和麻醉維持時間[1-3]。鞘內注射鎂能增強阿片類脊髓鎮痛效果并避免靜脈注射大劑量鎂劑所潛在的副作用。對于腹式全子宮切除術患者采用鞘內注射鎂對蛛網膜下腔麻醉的影響國內外報道尚不多見。因此，本研究旨在觀察鞘內注射硫酸鎂復合布比卡因及芬太尼對軀體感覺、運動阻滯和術后鎮痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年3月-2012年8月在本院行腹式全子宮切除術的患者64例，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ~Ⅱ級，年齡18~60歲，將上述患者隨機分為對照組和治療組，每組32例。排除正在接受或既往曾接受慢性疼痛治療的患者；對布比卡因、硫酸鎂及芬太尼過敏的患者；有嚴重心、肝、腎疾病者；有椎管內麻醉禁忌患者。所有患者均通過醫院倫理委員會批準，并簽署知情同意書，且手術前1天晚上開始禁食，手術當天清晨口服泮托拉唑40 mg。兩組患者年齡、體重、身高、ASA分級、麻醉時間以及手術時間比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 方法 患者進入手術入室后，常規行心電圖、無創血壓和血氧飽和度監測，建立靜脈輸液通路，同時開放靜脈輸注林格溶液15 mL/kg。患者取側臥位后，定位L3~4間隙，局麻后，25號針穿刺穿入蛛網膜下腔。對照組給予2.5 mL（12.5 mg）布比卡因+0.5 mL（25 mg）芬太尼+0.5 mL生理鹽水；治療組給予2.5 mL（12.5 mg）布比卡因+0.5 mL（25 mg）芬太尼+0.5 mL（100 mg）硫酸鎂。所有患者藥物注射完后，留置硬膜外導管，所有患者均給予面罩吸氧4 L/min，術中血壓和心率每5分鐘監測一次。

1.3 監測指標 感覺阻滯采用針刺試驗來評估，感覺阻滯開始時間（定義為完成鞘內注射到T8以下感覺完全喪失）、運動阻滯開始時間根據改良Bromage評分[4]間隔5 min評估一次至15 min（0分-沒有運動阻滯，1分-髖關節不能彎曲，2分-不能曲膝，3分-不能彎曲腳踝）。感覺阻滯持續時間（感覺完全喪失到感覺恢復時間）、運動阻滯持續時間（下肢不能活動到運動恢復的時間）。采用Ramsay鎮靜評分[5]評估手術過程中的鎮靜程度。1分-患者焦慮、躁動不安；2分-患者配合，有定向力、安靜；3分-患者對指令有反應；4分-嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏感；5分-對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍。

1.4 統計學處理 采用SPSS 15.0統計軟件進行統計學處理。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉效果比較 治療組感覺和運動阻滯開始時間要較對照組延遲，兩組比較差異有統計學意義（P<0.01）。在5 min時運動阻滯（改良Bromage評分）兩組無明顯差別，然而，在10 min時運動阻滯治療組較對照組顯著延遲（P<0.01）。兩組鎮痛持續時間比較差異有統計學意義（P<0.01）。運動阻滯的持續時間兩組比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組麻醉副反應的比較 兩組麻醉副反應比較，低血壓、心動過緩、呼吸抑制（RR<10次/min）、寒戰、皮膚瘙癢、惡心、嘔吐和嗜睡等副作用差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表2 兩組麻醉效果比較

表3 兩組麻醉副反應比較 例（%）

3 討論

全子宮切除術是婦產科常見的手術，全子宮切除術的麻醉多選擇腰-硬聯合麻醉、硬膜外麻醉及骶管麻醉[6]。筆者研究結果表明，在接受腹式全子宮切除術患者采用布比卡因復合芬太尼行蛛網膜下腔麻醉的同時，鞘內注射硫酸鎂可以使鎮痛持續時間顯著增加。同時，也可以明顯延遲感覺和運動阻滯的開始時間。

鞘內注射鎂的安全性已經在動物和人類的研究中得到評估[7]。Lee等[2]對剖宮產術中患者鞘內注射鎂的安全性和實用性進行了研究，在本研究中，剖宮產患者使用了與本文相同的硫酸鎂鞘內注射，結果表明鞘內注射硫酸鎂不會增加產婦的不良事件，且可以延長阿片類藥物鎮痛時間。因此，鞘內注射鎂似乎具有良好的安全性。筆者研究也表明，兩組麻醉副反應比較無明顯區別，低血壓的發生率在治療組為18.6%，這與其他的研究相近[8-9]。

在一些研究中發現鎂可以誘導增強布比卡因和芬太尼的鎮痛效果。但鞘內注射鎂對腹式全子宮切除術布比卡因復合芬太尼蛛網膜下腔麻醉的效果國內外研究得較少。Ghrab等[10]的一項研究表明，在腰麻下行剖宮產患者，鞘內注射硫酸鎂（100 mg）和嗎啡100 mg可以提高術后鎮痛的持續時間而不增加不良反應發生率。Malleeswaran等[11]的研究也表明輕度子癇前期剖宮產術患者，采用硫酸鎂50 mg聯合布比卡因和芬太尼鞘內注射可以延長鎮痛持續時間，減少術后鎮痛的要求且無額外的副作用。

硫酸鎂鞘內注射延遲感覺和運動阻滯開始時間及延長麻醉鎮痛時間的機制目前還不清楚，考慮可能是由于硫酸鎂改變了pH值，但仍需進一步的研究來尋求一個令人滿意的解釋。同時，鎂可以激活細胞色素P450（CYP）從而使布比卡因的代謝增加，出現感覺和運動阻滯的延遲[12-13]。但是，它仍然不能解釋運動持續時間的變化。

鞘內注射鎂的最佳劑量尚未報道。以往的研究認為50、100 mg的劑量可以有令人滿意的鎮痛效果而不會明顯增加不良反應。增加劑量可能攜帶呼吸抑制的風險[14]，但患者沒有任何發作的呼吸抑制。鞘內注射鎂也未發現任何全身毒性的跡象，如低血壓、心律失常、嗜睡、復視、口齒不清等。

總之，100 mg鎂鞘內注射復合布比卡因及芬太尼蛛網膜下腔麻醉可以顯著延遲腹式全子宮切除術感覺和運動阻滯開始時間，延長感覺阻滯持續時間及鎮痛持續時間延長而不增加副作用的發生率，值得臨床借鑒和運用。

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