改良非脫垂子宮經(jīng)陰道切除應(yīng)用價值研究

代明甫

子宮切除是解決婦女子宮病變主要的手術(shù)方法，經(jīng)腹全子宮切除仍是大部分基層醫(yī)療機構(gòu)采用的手術(shù)方法，該手術(shù)因手術(shù)時間長，出血多，對腸道干擾大，恢復(fù)時間長等缺點讓很多婦女望而卻步，經(jīng)陰道子宮切除以不開腹，無切口，創(chuàng)傷小，對腸道干擾小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點引起了婦產(chǎn)科同仁的重視，但傳統(tǒng)經(jīng)陰道子宮切除因其暴露困難，技術(shù)要求相對較高，出現(xiàn)器官損傷（輸尿管、膀胱、直腸）風(fēng)險較大，限制了該技術(shù)的推廣，在當(dāng)前微創(chuàng)手術(shù)觀念的影響下，陰式子宮切除術(shù)的適應(yīng)證日益擴大[1]，推廣該技術(shù)并做出改良，發(fā)揚其微創(chuàng)，恢復(fù)快的優(yōu)勢，降低其手術(shù)風(fēng)險，提高婦女生活質(zhì)量有較高的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月-2014年1月在本院因子宮良性病變、非脫垂者，有子宮切除手術(shù)指征的136例患者，患者平均年齡47歲，子宮肌瘤120例，子宮腺肌病（包括腺肌瘤）16例，有生育史占134例，且均為順產(chǎn)，有2例無足月分娩史。按手術(shù)方法不同分研究組和對照組，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 研究組66例患者進行改良陰式切除手術(shù)，對照組70例采取開腹手術(shù)或傳統(tǒng)陰式子宮切除。其中開腹子宮切除及傳統(tǒng)非脫垂陰式子宮切除見劉新民主編第3版《婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)》。改良手術(shù)方法如下：患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，取膀胱截石位，臀部超過手術(shù)臺緣10 cm，抬高30°，暴露會陰部。宮頸鉗牽拉宮頸，沿陰道橫溝環(huán)形切開陰道前后壁，分離陰道膀胱間隙，銳性剪開膀胱宮頸韌帶推離膀胱致返折腹膜，分離陰道直腸間隙，剪開后腹膜進腹，剪斷骶主韌帶并向上推離暴露血管區(qū)，鉗夾子宮動靜脈并推離過闊韌帶無血管區(qū)，采用先縫合后離斷方法進行縫扎。分離闊韌帶前后葉，充分?jǐn)U大手術(shù)空間，充分暴露膀胱腹膜返折，剪開返折腹膜，在腹膜兩側(cè)以尾線作標(biāo)記。鉗夾切斷并縫扎子宮圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，切除全子宮。檢查無出血，將標(biāo)記尾線穿針縫合后腹膜并包埋附件殘端，同時縫合前后腹膜及陰道前后壁。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中術(shù)后出血量、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥（包括術(shù)后72 h發(fā)熱、術(shù)后3 d不明原因陰道流血、陰道異常分泌物持續(xù)時間超過15 d）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件進行分析，計數(shù)資料比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

66例病例均成功經(jīng)陰道切除子宮，未中轉(zhuǎn)開腹，未發(fā)現(xiàn)膀胱或直腸損傷。研究組最長手術(shù)時間90 min，最短45 min，平均手術(shù)時間（65±20）min；術(shù)中出血最多300 mL，最少100 mL以內(nèi)，平均（100±30）mL；平均住院時間（6±1.5）d。對照組平均術(shù)中出血量（150±50）mL，平均手術(shù)時間（80±20）min，平均住院時間（7±1.5）d。兩組平均住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)中出血量和手術(shù)時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況明顯優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 例（%）

3 討論

3.1 陰式手術(shù)的利弊 婦科微創(chuàng)是當(dāng)前婦科手術(shù)的必然趨勢，傳統(tǒng)非脫垂子宮切除要求子宮大小10周以內(nèi)，且必須是經(jīng)產(chǎn)婦[2-3]，按照傳統(tǒng)手術(shù)方法，分離子宮周圍間隙較為困難，打開腹膜的難度也較大[4]，并且由于離斷、推高、結(jié)扎的操作較多，出血量也較大[5]，術(shù)者必須有扎實的理論基礎(chǔ)和熟練的手術(shù)基本功，對手術(shù)中的解剖關(guān)系非常清楚，尤其子宮增大，形態(tài)不規(guī)則，活動度差，盆腔有粘連時，易致手術(shù)失敗及器官（尤其膀胱、輸尿管及直腸）損傷[6]，其手術(shù)要點及注意事項有：以往下腹部手術(shù)史、生殖道惡性腫瘤、子宮大小超過14孕周、附件區(qū)域有明顯病變、嚴(yán)重的盆腔粘連以及陰道狹窄或畸形的患者是陰式子宮切除術(shù)的禁忌證；同時術(shù)前正確評估經(jīng)陰道手術(shù)的可能性，充分進行陰道消毒準(zhǔn)備、術(shù)中嚴(yán)格無菌操作、減少感染盆腔感染的發(fā)生[7-10]。通過改良的手術(shù)方法有利于克服上述缺點而逐漸推行該術(shù)式，國內(nèi)有人通過改良手術(shù)方法成功切除20周孕大小的子宮，且愈后良好[11]。

3.2 改良非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)與傳統(tǒng)經(jīng)陰道子宮切除術(shù)的比較 改良后的經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，子宮主、骶韌帶直接剪開，而不是傳統(tǒng)的鉗夾后縫扎，并充分剪開闊韌帶前后葉，擴大了手術(shù)野，也就擴大了手術(shù)適應(yīng)證，可以不受子宮的大小的限制[12]，其中經(jīng)陰道手術(shù)技術(shù)難點在于暴露困難及手術(shù)損傷，該研究通過以下幾個方面進行改良：（1）在切開宮頸陰道部，分離陰道膀胱間隙及陰道直腸間隙做到不打水墊，不比膀胱，銳行剝離的方式，減少術(shù)中出血；（2）緊貼宮頸剪斷主骶韌帶，不鉗夾、不縫扎，充分剪開闊韌帶前后葉，擴大手術(shù)空間，增加手術(shù)視野；（3）上推主韌帶斷端暴露子宮動脈主干，鉗夾、縫扎、切斷子宮動脈并上推斷端過闊韌帶無血管區(qū)，推離輸尿管，結(jié)扎更安全，止血更徹底；（4）打開前后腹膜時縫合兩側(cè)子宮角處的前后腹膜并作為標(biāo)志，并將兩者閉合打結(jié)即可順利關(guān)閉腹膜并包埋兩側(cè)殘端，手術(shù)時間明顯縮短；（5）以兩個半荷包縫合方式同時關(guān)閉陰道前壁前腹膜及陰道后壁和后腹膜，包埋更滿意，止血更徹底，手術(shù)時間明顯縮短，同時減少陰道殘端縫線，對陰道黏膜刺激小，不易刺激肉芽組織的生長[13]。

3.3 手術(shù)成功關(guān)鍵點 （1）要有過硬的婦檢技術(shù)，準(zhǔn)確判斷盆腔有無粘連，特別對有盆腔手術(shù)史患者，做好術(shù)前評估、嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。（2）有良好的麻醉效果，扎實的婦科手術(shù)基本功及配合默契的助手。（3）分離膀胱宮頸間隙和宮頸直腸間隙層次要準(zhǔn)確。（4）在上推膀胱時一定要將兩側(cè)宮頸膀胱韌帶剪斷，這樣才能將輸尿管推開。（5）緊貼宮頸剪斷子宮骶、主韌帶應(yīng)注意層次，剪斷太深不易推離且易撕裂子宮動脈，剪斷太淺易損傷臨近器官。（6）子宮血管結(jié)扎要牢固，可采取先縫合后剪斷的方式，以防止血管滑脫。但對于較大子宮，因子宮體積較大，強行完整取出易造成生殖道及周圍臟器損傷或術(shù)中大出血，以及盆筋膜受損造成日后發(fā)生盆腔臟器及陰道殘端脫垂，故縮小病變子宮是手術(shù)成功的關(guān)鍵[14]。

3.4 手術(shù)禁忌證 （1）生殖道惡性腫瘤，需行腹腔探察或盆腔淋巴結(jié)清掃者。（2）陰道有炎癥尚未治愈，陰道瘢痕狹窄，陰道畸形無法暴露手術(shù)野者。（3）子宮內(nèi)膜異位癥，盆腔重度粘連，子宮活動受限，可能傷及盆腔者[15]。（4）有過子宮肌瘤剔除手術(shù)史的患者，對該手術(shù)方式要慎重選擇，盆腔手術(shù)史為相對禁忌證。綜上所述，該研究中的改良手術(shù)方法，對非脫垂子宮的病例，只要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，有熟練手術(shù)技巧[16]，是安全可靠、微創(chuàng)的手術(shù)方式，且不需要昂貴的設(shè)備及器械，適合在各級醫(yī)院推廣。

[1]謝慶煌，柳曉春，鄭玉華，等.非脫垂子宮陰式子宮全切除術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證探討[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2005，25（40）：441-444.

[2]柳曉春，謝慶煌.非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2000，16（3）：64.

[3]何曉梅.陰式子宮切除與腹腔鏡輔助下陰式子宮切除的臨床比較[J].醫(yī)學(xué)綜述，2012，18（16）：2713.

[4] Cano López H， Cano Aguilar H E， Cano Aguilar F D. Transcer-vical myomectomy and uterine fibroids： report of ten cases[J]. Ginecol Obstet Mex，2012，80（10）：654.

[5] Watrowski R， Striepecke E， Jger C， et al. Papillary-serousadeno carcinoma of the uterine cervix during tamoxifen therapy after bilateral breast cancer[J]. Anticancer Res，2012，32（11）：5075.

[6]羅喜平，蘇靜，陳勝蘭，等.陰式子宮切除術(shù)113例臨床分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2000，12（16）：949-950.

[7]江雪娟，王依滿，吳為玲.非脫垂子宮行陰式或腹式子宮切除術(shù)的療效比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（10）：153-154.

[8]王川紅.陰式子宮切除術(shù)和腹式子宮切除術(shù)的對比[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（8）：159，162.

[9]馬啟敏.非脫垂子宮陰式切除術(shù)168 例臨床分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8（8）：53-54.

[10] Kovac S R， Barhan S， Lister M， et al. Guidelines for the selection of the route of hysterectomy： application in a resident clinic population[J]. Am J Obstet Gynecol，2002，187（6）：1521-1527.

[11]曹巖巖，齊小冰，于鐵英，等.氟比洛芬酯和硬膜外嗎啡對陰式子宮切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的對比[J].實用藥物與臨床，2011，14（6）：467.

[12]張爾杰，駱萌東.改良陰式子宮切除術(shù)臨床效果評價[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24（11）：854.

[13]工藤隆一.陰式手術(shù)的基礎(chǔ)及操作[M]//唐政平，主譯.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1998：160-170.

[14] Uccella S， Ceccaroni M， Cromi A， et al. Vaginal cuff dehis-cence in a series of 12 398 hysterectomies： effect of different types of colpotomy and vaginal closure[J]. Obstet Gynecol，2012，120（3）：516.

[15]柳曉春，謝慶煌，鄭玉華，等.既往盆腹腔手術(shù)史的非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)833例分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，11（22）：279-280.

[16]汪桂蘭，陳穎，史玉林，等.陰式子宮全切除158例分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，21（7）：448-449.