全憑靜脈麻醉與吸入麻醉對老年患者術后認知功能影響的比較

李彬

老年患者常于急診手術或大手術后出現術后認知 功 能 障 礙（Post Operative Cognitive Dysfunction，POCD），表現為記憶缺損、認知能力異常、社會和人格整合能力改變等，甚至發生癡呆，為術后中樞神經系統的并發癥之一[1-2]。POCD的發生與手術創傷、體外心肺轉流、局部缺氧等有關，POCD影響患者的自理能力和生命質量，增加患者病死率和并發癥的發生率，增加患者家庭和社會的經濟負擔[3-4]。而手術麻醉可能對患者的POCD的發生有一定的聯系，中樞神經系統的功能可能受殘留的麻藥影響而降低[5]。本研究通過對比全憑靜脈麻醉與吸入麻醉兩種麻醉方式對老年患者術后認知功能影響，為臨床上降低老年患者POCD提供研究依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年8月-2014年8月于本院行腸、胃等腹部手術的老年患者100例，年齡64~85歲，其中男59例，女41例。排除長期服用大量抗抑郁藥或鎮靜藥；患有精神、神經系統疾病；有藥物依賴史或酗酒史；術前MMSE（簡易智力狀態量表）測試無法溝通、不依從或MMSE評分<24分；術后不能完成隨訪的患者。所有患者ASA（美國麻醉醫師學會）分級為Ⅰ~Ⅲ級，患者或家屬均簽署知情同意書。將患者隨機分成全憑靜脈組和吸入組，每組各50例患者。兩組患者的性別、年齡、體重、ASA分級在全憑靜脈組與吸入組間差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 術前準備 兩組患者均開放外周靜脈，均滴注乳酸鈉林格液0.2 mL/（kg·min）。嚴密監測患者的血壓、心電圖、脈搏、心率、BIS值和血氧飽和度等。給予患者3 min面罩吸氧，靜脈注射1~2 mg/kg丙泊酚、0.04 mg/kg咪達唑化、0.1 mg/kg維庫溴銨、2 μg/kg芬太尼，患者睫毛反射消失和肌肉松弛后氣管插管，呼吸機供氧。

1.2.2 麻醉方法 對照組患者麻醉方法采用持續吸入50%N2O和七氟烷，全憑靜脈組麻醉采用持續推注0.05~0.2 μg/（kg·min）瑞芬太尼和 3~6 mg/（kg·h）丙泊酚。兩組患者術中肌肉松弛采用維庫溴銨維持。

1.3 評價指標 包括患者的性別、年齡、體重、ASA分級、蘇醒時間、導管拔除時間；術前術后60 min、術后180 min、術后360 min、術后1 d的MMSE評分。

1.4 統計學處理 使用SPSS 19.0統計軟件進行分析，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者蘇醒時間與導管拔除時間比較 與吸入組相比，全憑靜脈組患者術后蘇醒時間、導管拔除時間較短，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者蘇醒時間與導管拔除時間比較（x-±s） min

2.2 兩組患者手術前后不同時間點MMSE評分比較與術前相比，全憑靜脈組患者術后60 min MMSE評分較低，吸入組患者術后60、180、360 min MMSE評分較低，差異有統計學意義（P<0.05）；與吸入組相比，全憑靜脈組患者術后60、180、360 min MMSE評分較高，差異有統計學意義（P<0.05）；MMSE評分在全憑靜脈組與吸入組患者術前、術后1 d差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術前后不同時間點MMSE評分比較（x-±s） 分

3 討論

現臨床上對POCD的發生機制尚未明確，有學者表明可能與手術麻醉藥物有關[6]。老年患者身體素質總體下降，各器官功能降低，肝腎對麻醉藥物的分解排泄能力降低，使老年患者對麻醉藥物的敏感性增加，中樞神經系統容易受殘余的麻醉藥物影響而功能降低，導致患者術后蘇醒延遲或呼吸狀態不佳[7-8]。因此，選擇合適的麻醉藥物和麻醉方式有利于降低患者POCD的發生，提高患者的手術療效，改善患者的預后。本研究，通過探究全憑靜脈麻醉與吸入麻醉兩種麻醉方式對老年患者術后認知功能影響，發現全憑靜脈麻醉患者術后認知功能恢復優于吸入麻醉患者。

3.1 全憑靜脈組患者術后蘇醒時間、導管拔除時間較短 本研究發現，與吸入組相比，全憑靜脈組患者術后蘇醒時間、導管拔除時間較短。靜脈麻醉簡便、安全、操作性強，在臨床上的應用越來越廣泛[9]。全憑靜脈麻醉縮短了患者蘇醒時間，降低呼吸抑制的發生[10]。瑞芬太尼為短效阿片類鎮痛藥物，血液中或組織中的非特異性酯酶能夠快速水解其酯鍵，因此，瑞芬太尼的代謝快，在體內無蓄積或蓄積較少，作用時間短，患者術后中樞神經系統功能恢復較快[11]。瑞芬太尼和丙泊酚聯合麻醉時可減少丙泊酚的用量，適合老年患者使用，降低患者術后蘇醒延遲的發生。

3.2 全憑靜脈組患者術后MMSE分值恢復較快 本研究結果表明，與術前相比，全憑靜脈組患者術后60 min MMSE評分較低，吸入組患者術后60、180、360 min MMSE評分較低；與吸入組相比，全憑靜脈組患者術后60、180、360 min MMSE評分較高；而MMSE評分在全憑靜脈組與吸入組患者術前、術后1 d差異無統計學意義（P>0.05）。說明全憑靜脈麻醉患者術后MMSE的恢復較吸入麻醉快，并且術后恢復效果優于吸入麻醉的患者。以往研究表明，POCD發生的重要因素為中樞膽堿能系統退行性變，而手術所使用的全身麻醉藥物尤其是吸入類麻醉藥物對中樞膽堿能系統起抑制作用[12-13]。由于老年患者的中樞膽堿能系統功能衰退，當進行全身麻醉時，尤其使用吸入麻醉時，容易發生POCD[14]。另外，有研究表明，吸入麻醉類藥物對患者記憶力等認知能力的負面影響較大，并且能夠促進神經細胞的死亡[15]。因此，使用全憑靜脈麻醉有利于保護老年患者術后的認知功能。

綜上所述，全憑靜脈麻醉能夠縮短患者術后蘇醒時間和導管拔除時間，并且術后患者MMSE分值恢復快，全憑靜脈麻醉有利于降低老年患者POCD的發生率，更好地保護了患者術后的認知功能，有利于提高患者的生命質量，改善患者的預后，可廣泛應用于臨床。

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