炔雌醇環丙孕酮治療多囊卵巢綜合征（PCOS）伴不孕患者的臨床療效

董秋燕 黃潔斯 邱雪玲

多囊卵巢綜合征（Polycystic ovarian syndrome，PCOS）在育齡婦女中的發病率約為7%，或導致患者出現無排卵性不孕，是臨床引起女性不孕的主要原因之一[1-2]。其病因與機體內分泌紊亂、糖脂代謝異常有關，是以稀發排卵或無排卵、高雄激素或胰島素抵抗及多囊卵巢為特征的內分泌紊亂的癥候群[3-4]。持續無排卵會使子宮內膜過度增生，使患者子宮內膜癌的風險增加，因此需給予高度重視。單用促排卵方法療效較差，炔雌醇環丙孕酮片可有效上調黃體生成素、雄激素的分泌水平，進而達到臨床治療目的。本研究對多囊卵巢綜合征伴不孕患者分別應用促排卵或炔雌醇環丙孕酮治療，以觀察炔雌醇環丙孕酮對多囊卵巢綜合征伴不孕的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2014年10月本院收治的80例多囊卵巢綜合征伴不孕患者為研究對象，年齡23~39歲，平均（29.09±4.83）歲。將80例患者隨機分為觀察組與對照組，每組各40例，對照組年齡23~38歲，平均（29.07±4.23）歲；觀察組年齡24~39歲，平均（28.12±4.73）歲。對照組采用克羅米芬直接促排卵法，觀察組在此基礎上給予炔雌醇環丙孕酮。所有患者均符合臨床關于多囊卵巢綜合征伴不孕的相關診斷標準：（1）確診為高雄激素血癥，有相關臨床表現；（2）超聲檢查證實為多囊卵巢；（3）無排卵或稀發排卵。符合上述3項標準中2條即可確診。

1.2 方法 （1）對照組：于月經來潮的第5天開始服用克羅米芬（商品名：法地蘭，高特制藥有限公司，批準文號：H20091079，產品編號：B1420227343）50~100 mg，1次/d，連續服用5 d，于月經后第9~11天起，隔天1次通過超聲監測排卵情況，當卵泡直徑達到18 mm時，注射hCG6000~8000 U，囑患者于注射后24~48 h內性生活。注射hCG 48 h左右，B超監測排卵征象。注射hCG 96 h后，若仍未排卵，則診斷為卵泡未破裂黃素化綜合征（LHFS）。2周后行尿妊娠試驗，且在5周后行超聲及血妊娠試驗，若試驗結果均為陽性則可診斷為早孕。（2）觀察組：本組患者首先接受炔雌醇環丙孕酮治療，后對其實施促排卵治療。于月經來潮的第5天起服用炔雌醇環丙孕酮（商品名：達英-35，德國拜耳公司，批準文號：國藥準字J20100003），1片/d，連服21 d，待撤退性出血后第5天，開始下一個周期。連續服藥3個月并進行B超檢查。第4個月起開始誘發排卵，方法同對照組。兩組患者均連續治療3個周期。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組患者的卵泡數目與卵巢體積。（2）比較兩組患者血清中促黃體激素（LH）、睪酮（T）及卵泡刺激素（FSH）水平。（3）比較兩組患者促排卵率和妊娠率。

1.4 統計學處理 使用SPSS 20.0統計軟件進行分析，計量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療后卵泡數目與卵巢體積比較 治療后觀察組患者卵泡數目及卵巢體積均顯著低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組治療后卵泡數目與卵巢體積比較（±s）

表1 兩組治療后卵泡數目與卵巢體積比較（±s）

卵巢體積 cm3組別 卵泡數目 個左側 右側 左側 右側對照組（n=40）23.92±4.32 21.34±3.01 13.64±2.87 13.72±2.42觀察組（n=40）16.34±2.93 13.98±2.60 10.60±2.65 10.89±13.73 t值 3.282 3.122 2.952 5.091 P值 0.012 0.016 0.031 <0.001

2.2 兩組治療后血清中LH、T及FSH水平比較 治療后觀察組各指標水平均顯著低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組治療后血清中LH、T及FSH水平比較（±s）

表2 兩組治療后血清中LH、T及FSH水平比較（±s）

組別 LH（U/L）T（mmol/L）FSH（U/L）對照組（n=40）11.98±2.12 2.90±0.76 6.34±1.63觀察組（n=40）5.80±1.14 1.38±0.29 5.19±1.17 t值 3.346 3.489 3.087 P值 0.011 0.009 0.027

2.3 兩組排卵率和妊娠率比較 觀察組患者排卵率與妊娠率均顯著高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組排卵和妊娠情況比較 例（%）

3 討論

多囊卵巢綜合征是臨床常見的婦科疾病，主要臨床癥狀為雄激素過多和無排卵，同時患者會出現月經紊亂、多毛、痤瘡、性激素紊亂等[5-6]。患者臨床多表現為月經異常、多毛、不孕、肥胖、黑棘皮癥、卵巢增大、雌激素作用等，通常采用激素測定及影像學檢查、腹部探查等方式進行檢查并確診。多囊卵巢綜合征的病因至今尚未明確，涉及的病理機制非常復雜，一般認為與下丘腦-垂體-卵巢軸功能失常、腎上腺功能紊亂、遺傳、代謝等因素有關至今仍無統一結論，通常認為與遺傳等因素有關[7]。多囊卵巢綜合征所伴發的不孕與高胰島素抵抗、高黃體生成素及高雄激素等有關，占到無排卵性不孕的30%~40%[8]。臨床治療原則為調整患者月經周期，改善患者臨床癥狀，糾正患者的代謝紊亂狀態，進而恢復正常排卵[9]。現階段治療該疾病主要有以下幾種方式：（1）減重及降低胰島素抵抗，通過減輕體重糾正由于肥胖引起的內分泌代謝紊亂，此外降低胰島素抵抗能力，同時減輕高胰島素血癥，降低機體游離雄激素水平，幫助患者恢復排卵。（2）通過藥物刺激誘導排卵，目前臨床常用藥物為氯米芬、絨促性素（hCG）、尿促性素（HMG）、促性腺激素釋放激素（GnRH）、FSH等。（3）對主要病因提示在卵巢的患者可采用部分卵巢切除的方式進行治療，該方法主要通過去除卵巢所產生的過多的雄激素，幫助調節糾正紊亂的下丘腦-垂體-卵巢，從而起到治療目的，但該方法治療有效率不高且治療后復發率偏高。

排卵即卵母細胞及卵丘顆粒細胞排出的過程，機體下丘腦-垂體-卵巢性腺軸功能正常才能保證該過程的順利進行，但凡其中任一環節出現差錯都將會引起卵巢功能障礙，致使排卵異常。排卵的詳細機制和細節仍不清楚，但排卵前后，體內FSH、LH、雌激素以及由下丘腦分泌的促性腺激素釋放激素（Gonadotropin-releasing hormone，GnRH）等激素之間形成的反饋調節反應，導致排卵前激素水平有規律而激烈的變化，是排卵完成以及排卵后黃體形成的誘因[10]。排卵障礙原因較復雜，臨床研究分析引起該疾病的主要原因分為以下幾種：神經系統性或下丘腦性、垂體性、卵巢性無排卵、卵泡黃素化不破裂綜合征、多囊卵巢綜合征（PCOS）、高泌乳素（PRL）血癥、卵巢功能早衰（或隱匿性早衰）、低促性腺功能性卵巢功能不良[11]。其中以PCOS最為常見，其次是高PRL血癥及卵巢功能早衰[12]。排卵障礙患者臨床多有以下表現：（1）完全無規律的子宮出血，多見于青春期女性，少量時以點滴出血為主，量大時常出現大血塊，長期會導致患者貧血；（2）閉經不孕。

克羅米芬是臨床治療多囊卵巢綜合征的傳統藥物，具有一定的促排卵和抗激素作用與功能。其作用機制主要為：抑制雌激素的負反饋作用，上調卵泡刺激激素的分泌，促進卵泡正常發育，同時可下調黃體生成素的水平，抑制雄激素的合成與釋放。臨床研究證實，部分患者對其治療不敏感，因而需要加大劑量，但當其治療劑量超過150 mg/d時會引起患者發生治療抵抗，不但不會提高排卵效率還可能會引起相關并發癥的發生，例如子宮內膜發育不良、宮頸黏液質量改變等從而對患者妊娠率有較大影響[13]。達英-35是臨床常用的口服短效避孕藥物，主要有效成份為炔雌醇和醋酸環丙孕酮，該兩種成分都會對高雄激素狀態產生有益影響[14-15]。醋酸環丙孕酮有較強的孕激素活性，能夠抑制LH的分泌，抑制雄激素的分泌，其可競爭性拮抗雄激素受體，抑制靶細胞雄激素合成，同時通過抗促性腺效應降低雄激素血液濃度，同時還具有調整月經周期，抑制子宮內膜增生的作用，能有效阻止雄激素與受體相結合，降低雄激素對靶器官的作用，減輕高雄激素所引發的臨床表現[16-17]。而另一種成分炔雌醇則可以有效增強抗促性腺效應，其能夠促進性激素與球蛋白結合，降低血清中雄激素水平[18-19]。

本研究將兩種藥物聯合使用，通過對所記錄數據進行整理，治療后觀察組患者左側卵泡數目平均為（16.34±2.93）個，右側為（13.98±2.60）個；對照組分別為（23.92±4.32）個與（21.34±3.01）個；觀察組患者左側卵巢體積平均為（10.60±2.65）cm3，右側為（10.89±13.73）cm3；對照組分別為（13.64±2.87）cm3與（13.72±2.42）cm3，治療后觀察組患者卵泡數目及卵巢體積均顯著低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。治療后觀察組患者的血清LH、T及FSH水平分別為（5.80±1.14）U/L、（1.38±0.29）mmol/L、（5.19±1.17）U/L； 對 照 組 分 別 為（11.98±2.12）U/L、（2.90±0.76）mmol/L、（6.34±1.63）U/L，觀察組各指標水平均顯著低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者排卵率與妊娠率分別為82.5%、32.5%，對照組分別為52.5%、17.5%，組間比較觀察組排卵率與妊娠率均顯著高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。提示在聯合應用炔雌醇環丙孕酮后，患者LH、T及FSH水平顯著下降，有利于周期性卵泡發育，促進排卵，使得其排卵率與妊娠率均獲得明顯改善。

綜上所述，采用炔雌醇環丙孕酮片聯合克羅米芬促排卵法治療多囊卵巢綜合征伴不孕，能有效降低血清性激素水平，恢復患者月經周期，促進排卵，提高妊娠率，具有較高的臨床推廣和應用價值。

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