超聲聯(lián)合鉬靶X線診斷162例乳腺腺病*

王慧珠 王玉平 岳麗芳 程美英 劉博

乳腺腺病（Adenosis of breast）是女性的一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，因其易伴隨導(dǎo)管上皮不典型增生，而后者有惡變的可能，所以對(duì)乳腺腺病的早診斷早治療有重要的臨床意義[1-2]。本研究旨在通過(guò)對(duì)手術(shù)病理證實(shí)的162例乳腺腺病患者的超聲成像與乳腺鉬靶X線片結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析，評(píng)價(jià)超聲、乳腺鉬靶X線檢查的聯(lián)合診斷價(jià)值，以提高對(duì)乳腺腺病的早期診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集于2012年1月-2014年9月在鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院行手術(shù)切除的162例女患者，共192個(gè)病灶，年齡33~63歲，中位年齡45歲，大小為12 mm×9 mm~57 mm×49 mm。術(shù)前未行任何有創(chuàng)性檢查且均在本院行彩色多普勒超聲及鉬靶X線攝影檢查，術(shù)前檢查資料完備，術(shù)后病理均證實(shí)為乳腺腺病。

1.2 儀器與方法 采用GE公司LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，二維高頻探頭ML6-15 MHz，患者取平臥位，雙手上舉過(guò)頭頂，首先用常規(guī)二維模式掃查雙側(cè)乳腺，確定病灶后再行彩色多普勒檢測(cè)病灶內(nèi)的血流情況，使用BI-RADS分類系統(tǒng)對(duì)病灶進(jìn)行分類。乳腺鉬靶攝影采用普蘭梅德公司的PLANNED SOPHIE CLASSIC數(shù)字化平板乳腺鉬靶機(jī)，攝影體位為立位，按照位置為正位（亦稱頭尾位，CC位）和內(nèi)外斜位（MLO位），必要時(shí)加照點(diǎn)壓和側(cè)位片。觀察乳腺病灶的形態(tài)、位置、邊緣等征象，使用BI-RADS分類系統(tǒng)對(duì)病灶進(jìn)行分類。

1.3 乳腺超聲與鉬靶X線檢查聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）鉬靶X線陰性、攝影包裹不佳、腺體致密、不能定性的病灶依照超聲成像定性；（2）超聲檢查為典型囊性病變或良性病變時(shí)依照超聲成像定性；（3）其他實(shí)性或囊實(shí)混合性病變，超聲鉬靶兩者定性不一致，采用并聯(lián)的方法，遵循惡性診斷者；（4）臨床觸診可疑、乳頭血性溢液、超聲未見(jiàn)腫塊影、腺體部分已退化的患者依照鉬靶X線定性[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺超聲與鉬靶X線檢查結(jié)果 （1）超聲表現(xiàn)：122個(gè)病灶（63.5%）為實(shí)性結(jié)節(jié)，42個(gè)病灶（21.9%）為局部腺體增厚或結(jié)構(gòu)紊亂，20個(gè)病灶（10.4%）表現(xiàn)為導(dǎo)管擴(kuò)張，8個(gè)病灶其他。X線表現(xiàn)：84個(gè)病灶（43.7%）表現(xiàn)為局部腺體致密影，33個(gè)病灶（17.2%）表現(xiàn)為鈣化，28個(gè)病灶（14.6%）表現(xiàn)為結(jié)節(jié)，50個(gè)病灶（26.0%）表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)紊亂或結(jié)構(gòu)不良。兩者聯(lián)合：129個(gè)病灶（67.2%）為實(shí)性結(jié)節(jié)，33個(gè)病灶（17.2%）為鈣化，30個(gè)病灶（15.6%）為局部腺體增厚或紊亂。（2）依照美國(guó)放射學(xué)會(huì)BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)：0類不能完全評(píng)價(jià)病變；1類陰性；2類良性征象；3類可能良性征象；4類可疑異常；5類高度可能惡性；6類已活檢病理證實(shí)為惡性[4]。192個(gè)病灶，超聲檢查結(jié)果：3類122個(gè)，4類40個(gè)，0類30個(gè)。鉬靶X線檢查結(jié)果：2類44個(gè)，3類78個(gè)，4類70個(gè)。兩者聯(lián)合：3類154個(gè)，4類30個(gè)，0類8個(gè)，見(jiàn)表1。超聲分類為4類，認(rèn)為其有惡性可能的40個(gè)病灶中，28個(gè)行鉬靶X線檢查后，將其分類下調(diào)為3類；鉬靶X線分類為2類，認(rèn)為其為良性的44個(gè)病灶中，31個(gè)行超聲檢查后將其分類上調(diào)為3類，兩者聯(lián)合使不確定的病灶數(shù)降低為8個(gè)。

表1 192個(gè)病灶超聲及鉬靶的BI-RADS分類 個(gè)

2.2 超聲、鉬靶檢查方法單獨(dú)及聯(lián)合檢查與病理結(jié)果比較 超聲聯(lián)合鉬靶診斷腺病的準(zhǔn)確率為80.2%，較超聲及鉬靶單獨(dú)檢查的準(zhǔn)確率63.5%比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=79.8，P=0.00），見(jiàn)表 2。

表2 超聲、鉬靶及兩者聯(lián)合與病理結(jié)果比較

2.3 超聲檢出病灶中有30個(gè)病灶分類為0類，即超聲不能定性，需要借用其他影像學(xué)進(jìn)一步檢查。對(duì)該30個(gè)病灶行鉬靶X線檢查，22個(gè)病灶被檢出，檢出率為73.3%，其中5個(gè)病灶內(nèi)可及良性鈣化，8個(gè)病灶未檢出，典型例圖見(jiàn)圖1~4。

圖1 超聲分類為0類的局部結(jié)構(gòu)紊亂

圖2 超聲分類為4類的實(shí)性結(jié)節(jié)（內(nèi)部血流信號(hào)豐富）

圖3 鉬靶提示右乳結(jié)節(jié)伴鈣化

圖4 鉬靶示局部結(jié)構(gòu)紊亂

3 討論

乳腺腺病是一種常見(jiàn)的乳腺增生性疾病，源于乳腺末梢導(dǎo)管小葉單位及小葉內(nèi)間質(zhì)纖維組織增生，主要影響乳腺實(shí)質(zhì)的小葉成分。臨床上常以患者自己捫及或查體發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊就診，一般不伴有腫塊疼痛，很少累及皮膚。乳腺腺病根據(jù)病理可分為乳腺小葉增生、乳腺囊性增生及乳腺纖維性增生3種病理類型，硬化性腺病作為一種特殊類型歸入乳腺纖維性增生[5]。其主要病理改變是乳腺的腺泡和小導(dǎo)管明顯的局灶性增生，部分導(dǎo)管上皮會(huì)出現(xiàn)不典型增生，并有不同程度的結(jié)締組織增生，小葉結(jié)構(gòu)基本失去正常形態(tài)，甚至腺泡上皮細(xì)胞散居于纖維基質(zhì)中。腺病的發(fā)病原因不明，一般認(rèn)為與內(nèi)分泌紊亂有關(guān)，雌激素刺激乳腺過(guò)度增生所致，多見(jiàn)于中年女性。該病主要應(yīng)與乳腺癌作鑒別，當(dāng)乳腺出現(xiàn)質(zhì)硬、邊緣不清的無(wú)痛性腫塊時(shí)易誤診為乳癌，目前超聲及鉬靶X線是最常用也是最主要的乳腺影像學(xué)檢查方法[6]。

高頻彩超能清晰顯示乳腺各層組織結(jié)構(gòu)及乳腺病灶內(nèi)的細(xì)微結(jié)構(gòu)，亞洲女性乳腺多致密型，因此在我國(guó)婦女乳腺檢查中超聲優(yōu)于鉬靶X線；對(duì)X線不能滿意顯像的小乳房、腺體邊緣病灶或小腫塊，超聲具有更大優(yōu)勢(shì)[7]。本組研究中鉬靶有44個(gè)病灶未檢出，其中31個(gè)為長(zhǎng)徑<15 mm的小腫塊，說(shuō)明了超聲在小腫塊檢出方面較鉬靶有明顯優(yōu)勢(shì)。超聲能顯示腫塊內(nèi)部血流分布、走形，測(cè)量血流阻力指數(shù)。良性者血流多位于周邊部且走形多平直，而乳腺惡性病灶則可見(jiàn)到來(lái)自病灶中心區(qū)血流，走形迂曲、流速快，阻力指數(shù)高，這些在鑒別腺病和乳腺癌方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[8]。超聲同時(shí)具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、價(jià)廉及可重復(fù)操作的優(yōu)點(diǎn)，目前首選用于我國(guó)婦女乳腺癌篩查。超聲成像的缺點(diǎn)在于其對(duì)操作者依賴性強(qiáng)，對(duì)腫瘤內(nèi)鈣化的顯示不及乳腺鉬靶X線敏感[9]。本組病例中30個(gè)病灶超聲分類為0類的病灶，鉬靶X線發(fā)現(xiàn)5個(gè)病灶內(nèi)部有良性鈣化，可將該病灶分類調(diào)整為3類，有效降低了誤診率。

鉬靶X線是國(guó)際公認(rèn)的檢測(cè)早期乳腺癌的有效方法，對(duì)腺體內(nèi)的微小鈣化及淺鈣化特別敏感，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌有重要的診斷價(jià)值。諸多文獻(xiàn)報(bào)道腫塊呈毛刺伴不同程度分葉以及腫瘤細(xì)胞壞死形成的沙礫樣、小棒狀鈣化對(duì)鉬靶X診斷乳腺癌有重要的意義。本組共有33個(gè)病灶中鉬靶顯示有鈣化，顯示率為17.2%（33/192），均為點(diǎn)狀鈣化或顆粒狀鈣化，多散在分布，未出現(xiàn)乳腺癌中沙礫樣、小棒狀鈣化，說(shuō)明腺病中的鈣化灶較乳腺癌中鈣化灶還是存在較明顯的差異，這與桑輝等[10]研究結(jié)果一致。

超聲及鉬靶X線在診斷乳腺腺病方面各有優(yōu)勢(shì)也各有劣勢(shì)，因此不建議單獨(dú)將其用于乳腺腺病的影像學(xué)診斷，故本研究將兩者聯(lián)合起來(lái)，比較其診斷乳腺腺病的準(zhǔn)確性有無(wú)差異。本研究顯示，兩者聯(lián)合診斷后，對(duì)乳腺腺病診斷的準(zhǔn)確性為80.2%，均高于單獨(dú)使用超聲和鉬靶X線，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

分析原因，鉬靶X線以密度對(duì)比為基礎(chǔ)，一部分是由于病灶密度與腺體密度相似、病變周?chē)浗M織重疊等因素致使腫塊的邊緣及內(nèi)部的鈣化灶等難以被發(fā)現(xiàn)，從而失去診斷價(jià)值。一部分是由于致密型腺體不能清晰顯示乳腺病灶而漏診，但因?yàn)橄俨∨c乳腺癌在鉬靶圖像上存在較明顯差異，故鉬靶X線不會(huì)將病灶評(píng)分升高而出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。另外對(duì)于腺體邊緣性病灶及長(zhǎng)徑小于15 mm的小腫塊鉬靶X線也易漏診；超聲主要是由于聲像圖中出現(xiàn)較多惡性特征而誤診。本組資料中超聲分類為4類，即認(rèn)為其有惡性可能的40個(gè)病灶中，28個(gè)行鉬靶X線檢查后，將其分類下調(diào)為3類；鉬靶X線分類為2類，認(rèn)為其為良性的44個(gè)病灶中，31個(gè)行超聲檢查后將其分類上調(diào)為3類，兩者聯(lián)合使不確定的病灶數(shù)降低為8個(gè)，說(shuō)明兩者聯(lián)合診斷乳腺病灶的準(zhǔn)確性明顯高于單獨(dú)使用一種方法，兩者具有較好的互補(bǔ)性。

近年來(lái)超聲彈性成像及超聲造影在乳腺良惡性病灶診斷中的廣泛應(yīng)用，極大的提高了超聲對(duì)乳腺疾病診斷的準(zhǔn)確率。因此必要時(shí)可以采用超聲彈性成像技術(shù)甚至超聲造影，來(lái)降低超聲對(duì)乳腺腺病的誤診率，提高診斷準(zhǔn)確率。超聲聯(lián)合鉬靶X線檢查對(duì)乳腺腺病的診斷準(zhǔn)確率明顯高于單獨(dú)使用超聲及鉬靶X線，所以兩種檢查方法聯(lián)合運(yùn)用能夠發(fā)揮優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的作用，以提高對(duì)乳腺腺病的早期診斷準(zhǔn)確率，為患者的術(shù)前準(zhǔn)備提供更有價(jià)值的影像學(xué)資料。

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