米格列奈治療老年2型糖尿病1例

銀川市第一人民醫院內分泌科 謝曉敏

謝曉敏 主任醫師、教授、碩士研究生導師，現任銀川市第一人民醫院內分泌科主任。享受寧夏政府特殊津貼，銀川市鳳城名醫。兼任中華醫學會糖尿病分會糖尿病足與周圍血管病學組成員；寧夏糖尿病學會主任委員，內分泌學會副主任委員；曾任中華醫學會內分泌、糖尿病青年委員。近十年主持科研課題7項，其中4項獲自治區科技進步獎，發表醫學專業論文30余篇。

病例資料

患者男，65歲。主因“口干、乏力兩年，加重伴四肢麻木1個月”收入院。患者于兩年前體檢時發現空腹血糖6.3mmol/L，餐后血糖9.2mmol/L，自覺口干，飲水量為每日飲水量1000～1500ml，排尿次數及尿量增多，以夜間為著，飲食量略有增多(每餐進食150～200g主食)，消瘦不明顯，未予藥物治療。近1個月口干、乏力加重，伴有四肢麻木，門診就診，空腹血糖8.41mmol/L，OGTT 2h血糖17.26mmol/L，即收住院治療。患者無發熱，無意識障礙，呼吸爛蘋果味，大小便正常，睡眠欠佳。既往史：患者曾于30年前因胃穿孔做胃大部切除術，10年前行膽囊摘除術，5年前行疝氣修補術。

查體：體溫3 6.5 ℃，脈搏72次/min，呼吸18次/min，血壓120/80mmHg；身高165cm，體重55kg，體質指數(body messi ndex，BMI)為20.2kg/m2。神志清楚，消瘦，口齒清晰，反應稍遲頓，無定向障礙。角膜混濁，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在。口唇無發紺。雙肺未聞及干濕啰音。心率為70次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。移動性濁音為陰性，雙側腎區無叩痛。雙側上肢肌力5級，雙側下肢肌力4～5級，四肢張力正常。雙側下肢無浮腫，足背動脈搏動減弱。輔助檢查：血常規(－)。尿常規：尿糖(+++)，尿酮體(－)，尿微量白蛋白13.73μg/ml(正常值0.62～11.00μg/ml)，24h尿蛋白定量672mg/24h。生化檢查：空腹血糖8.01mmol/L，OGTT 2h血糖15.06mmol/L，糖化血紅蛋白(hemoglobin A 1c，HbA1c)7.5%。肝腎功能、血脂、電解質均正常。胸片正常。心電圖正常。腹部彩超：脂肪肝(輕度)。診斷：2型糖尿病；胃大部切除術后。

治療：入院后給予生物合成人胰島素R 3IU，每日3次，餐前20min皮下注射，精蛋白生物合成人胰島素N 4IU，睡前皮下注射1次，三餐前血糖4～6mmol/L，餐后血糖6～10mmol/L。因凌晨3點血糖波動在4～6mmol/L，因考慮患者安全，改為甘精胰島素4IU，睡前皮下注射1次。治療5d后給予胰島素釋放試驗，血糖為空腹5.8mmol/L、餐后0.5h 10.7mmol/L、餐后1h 11.6mmol/L、餐后2h 13.0mmol/L、3h7.2mmol/L；胰島素為空腹8.12μIU/ml、餐后0.5h 15.7μIU/ml、餐后1h 22.02μIU/ml、餐后2h 28.57μIU/ml、餐后3h 27.52μIU/ml；C肽值空腹1.05ng/ml、餐后0.5h 1.93ng/ml、餐后1h 3.94ng/ml、餐后2h 5.77ng/ml、餐后3h 4.47ng/ml。患者午餐前血糖波動在4～6mmol/L，經常心悸、出汗，進餐后好轉；胰島素釋放試驗結果提示：患者餐后3h胰島素分泌有釋放延遲現象，調整治療方案為：米格列奈鈣片(快如妥 10mg/片)10mg/次，每日3次，餐食服用，同時給予甘精胰島素4IU ，睡前皮下注射1次，檢測血糖為三餐前血糖4～6mmol/L，餐后血糖6～10mmol/L，患者無不適感覺，好轉出院。

討 論

該患者為老年患者，入院后治療過程中午餐前血糖偏低，經常出現餐前低血糖癥狀。胰島素釋放試驗結果提示，患者存在早相胰島素分泌缺陷和晚相胰島素釋放延遲；同時患者曾做胃大部切除術，進食后血糖易快速升高，餐前更易出現低血糖。因此，在選擇降糖治療方案時既要關注降糖效果，更要保證安全，減少低血糖發生風險。米格列奈是新一代非磺脲類胰島素促分泌劑，其與SUR1競爭性結合時所需濃度較瑞格列奈和那格列奈更低，對β細胞上Kir6.2/SUR1的親和力更高。研究發現，米格列奈可顯著降低餐后血糖及HbA1c，并且在治療老年(≥65歲)2型糖尿病患者中低血糖發生率與一般人群無統計學差異。因此，我們給予該患者口服米格列奈10mg，每日3次，取得了良好的有效性和安全性。

胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷是2型糖尿病兩個重要發病機制。在2型糖尿病早期，第一時相(早相)胰島素分泌缺陷導致餐后血糖顯著升高，第二時相(晚相)胰島素釋放延遲導致下一餐前容易發生低血糖。

與傳統磺脲類胰島素促泌劑相比，米格列奈起效快，可更好地改善胰島素早相分泌，又能較快回到接近基礎狀態的水平，模擬正常生理性的胰島素應答，是一種優勢明顯的餐時血糖調節劑。