穩定期慢性阻塞性肺疾病患者認知功能的相關因素研究

楊莉蓉，李賤，魏慧梅

（峨眉山市人民醫院，四川 峨眉山614200）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的慢性呼吸道疾病，常呈進行性發展，可分為急性加重期和穩定期。隨著環境污染的加重以及人口老齡化，我國COPD的發病率呈逐年上升的趨勢。隨著對COPD的研究不斷深入，目前認為COPD不僅累及呼吸系統，引起肺功能降低，還累及中樞神經系統，影響患者的認知功能、心理健康等[1]。既往研究[2]證實COPD急性期可合并肺性腦病，引起精神障礙，但較少研究關注穩定期COPD患者的認知功能損害及其相關因素，對其機制也不完全明確。本研究通過蒙特利爾認知評估量表（montreal cognitiveassessment，MoCA）評價穩定期COPD患者的認知功能，并分析MoCA評分與其各臨床指標的關系，旨在探討影響患者認知功能的相關因素，為臨床早期診治提供參考依據。現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月-2014年11月期間峨眉山市人民醫院收治的128例穩定期COPD患者為病例組。納入標準：①根據患者的臨床表現、肺功能、血氣分析及影響學結果確診為COPD，符合其診斷標準；②處于COPD穩定期，距離上次急性加重時間≥3個月；③文化程度為小學及以上，意識清楚，視聽功能正常，能配合完成神經心理測試；④同意納入本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①既往有阿爾茨海默病（AD）、腦卒中、腦腫瘤、一氧化碳中毒等其他引起腦功能的疾病；②服藥不穩定、濫用藥物或吸毒者；③合并有嚴重的心、肝、腎功能不全或惡性腫瘤者；④合并有肺炎、哮喘、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等其他呼吸系統疾病；⑤合并糖尿病，并出現血管并發癥；⑥與調查者交流障礙者。病例組128例，其中，男78例，女50例，年齡42～75歲，平均（62.3±7.6）歲，體重指數（BMI）為（22.5±2.0）kg/m2，受教育時間（9.2±3.3）年，吸煙指數（610±130）支/年。并選取同期來該院進行體檢的75名健康成人為對照組。納入標準：①肺功能、胸部X線片檢查均正常；②能配合完成神經心理測試；③同意入組，并簽署知情同意書。排除標準同病例組。對照組75例，其中男42例，女33例，年齡40～73歲，平均（60.9±6.8）歲，體重指數（BMI）為（22.2±1.8）kg/m2，受教育時間（9.7±3.0）年，吸煙指數（590±120）支/年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 問卷調查 采用本研究自擬的一般情況調查表調查所有患者的性別、年齡、吸煙史、身高、體重、臨床癥狀、體征、病程等一般情況，并計算BMI及標準體重，BMI=體重（Kg）/身高2（m2），然后據此分成2個亞組（>22 kg/m2及≤22 kg/m2）。采用MoCA量表中文版進行評價所有受試者的認知功能，MoCA量表包括視空間、執行功能、命名等8個認知領域，總分30分，若受教育年限≤12年則需在得分上加1分，≥26分視為正常[3]。并全程進行質量控制，調查前對調查員進行培訓，使其熟練掌握問卷內容，明確調查的目的及意義；調查員在每次調查結束后都要核對簽字并將問卷交給研究人員，研究人員對每份問卷都要進行檢查，對明顯邏輯不合理以及內容有缺漏的問卷要及時糾正，對調查對象重新進行核實；調查后，由雙人對問卷進行數據錄入，如果有問題應及時返回查找原因，確定數據輸入無誤。

1.2.2 輔助檢查 在進行MoCA評分的當日對所有受試者進行肺功能檢測，測定其FEV1、FVC，然后進行支氣管舒張試驗，讓受試者吸入硫酸沙丁胺醇400μg，休息20min后再次檢測肺功能。根據第1秒用力呼氣量（FEV1）/用力肺活量（FVC）是否<70%診斷COPD，然后根據FEV1/預計值進行COPD嚴重程度分級，分為GOLDⅠ級（FEV1≥80%預計值）、GOLDⅡ級（50%≤FEV1<80%預計值）、GOLDⅢ級（30%≤FEV1<50%預計值）、Ⅳ級（FEV1<30%預計值）。對穩定期COPD患者在未吸氧的情況下，經橈動脈取血后采用羅氏Cobasb123血氣分析儀進行血氣分析，檢測動脈血PaO2、Pa-CO2、SO2。采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）分別評價患者的焦慮、抑郁狀況，兩個量表均有20個條目（1～4分），總分乘以1.25后取整為標準分，正常人的標準分應≤50分，>50分的表示有焦慮和抑郁傾向，分數越高，傾向越重。

1.3 統計學處理

采用SPSS 17.0統計軟件進行處理，定性資料采用χ2檢驗，定量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗，多組比較先采用方差分析，然后采用SNK q檢驗進行兩兩比較，采用簡單線性相關和多重線性回歸探討25（OH）D降低的危險因素及其與IR的關系，以P<0.05視為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 病例組和對照組的MoCA評分比較

病例組與對照組的MoCA評分分別為（23.7±4.7）分、（26.8±3.8）分，病例組的評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（t=4.856，P<0.05）。

2.2 病例組中各亞組的MoCA評分比較結果

年齡、吸煙指數、受教育時間、COPD嚴重程度、病程、PaO2、PaCO2、SO2、SAS及SDS評分的各亞組的MoCA評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）。在COPD嚴重程度方面，GOLDⅠ級的MoCA評分與GOLDⅡ級相比，差異無統計學意義（P>0.05），GOLDⅡ級的MoCA評分顯著高于GOLDⅢ級，Ⅲ級的MoCA評分顯著高于GOLDⅣ級，差異有統計學意義（P<0.05）。詳見表1。

表1 病例組中各亞組的MoCA評分比較結果 （±s）

表1 病例組中各亞組的MoCA評分比較結果 （±s）

亞組 例數 MoCA評分 t/F值 P值性別男78 23.3±4.0 1.420 0.158女50 24.3±3.7年齡/歲≥65 59 22.8±3.6 2.547 0.012<65 69 24.5±3.9吸煙指數/年支≥600 72 23.0±4.3 2.195 0.030<600 56 24.6±3.6受教育時間/年≥9 68 24.4±4.1 2.211 0.029<9 60 22.9±3.5 COPD嚴重程度GOLDⅠ級 24 25.8±3.3 GOLDⅡ級 35 25.2±3.0 GOLDⅢ級 43 23.0±2.8 GOLDⅣ級 26 20.9±2.6病程/年≥15 81 23.1±4.2 2.150 0.033<15 47 24.7±3.8 BMI/（kg/m2）≥22 79 23.2±4.4 1.724 0.087<22 49 24.5±3.7 PaO2/mmHg≥60 47 25.1±3.6 2.908 0.004<60 81 22.9±4.4 PaCO2/mmHg≥50 88 23.1±4.4 2.390 0.018<50 40 25.0±3.6 SO2/%≥95 42 25.2±3.6 2.861 0.005<95 86 23.0±4.3 SAS評分/分>50 74 23.0±4.3 2.318 0.022≤50 54 24.7±3.8 SDS評分/分>50 77 22.9±4.4 2.678 0.008≤50 51 24.9±3.7 5.054 0.002

2.3 病例組中MoCA評分與各因素的簡單線性相關分析結果

將男性=0，女性=1進行賦值，GOLDⅠ級、GOLDⅡ級、GOLDⅢ級、GOLDⅣ級分別賦值為1、2、3、4分，進行簡單線性相關分析。結果表明，MoCA評分與患者的受教育時間、PaO2、SO2成正相關，與年齡、吸煙指數、COPD嚴重程度、病程、PaCO2、SAS及SDS分成負相關（P<0.05）。詳見表2。

2.4 病例組中MoCA評分與各因素的多重線性回歸結果

采用逐步回歸法進行多重線性回歸，結果表明，年齡、COPD嚴重程度、PaO2、SO2及SDS評分最終進入模型，與MoCA評分有線性回歸關系，其中MoCA評分與PaO2、SO2成正相關，與年齡、COPD嚴重程度、SDS評分負相關（P<0.05）。詳見表3。

表2 病例組中MoCA評分與各因素的簡單線性相關分析結果

表3 病例組中MoCA評分與各因素的多重線性回歸結果

3 討論

近年來的多個研究均證實COPD不僅是呼吸系統疾病，也是能累及中樞神經系統的疾病，既往已有研究證實COPD急性加重期可導致嚴重缺氧和CO2潴留，引起肺性腦病，造成精神障礙，甚至危及生命。穩定期COPD同樣可造成腦功能損害，引起認知功能降低，包括感知、記憶力、學習、運動、注意力、執行功能等方面的異常。目前機制尚不完全清楚，可能與下列因素有關：①COPD常因影響肺功能而引起低氧血癥，慢性缺氧可降低腦血流灌注，常導致前額葉和頂葉的低血流灌注[4]，國內有研究[5]報道COPD合并認知功能障礙患者的海馬體積顯著降低，海馬結構的萎縮可能是引起認知受損的原因之一；②慢性缺氧可引起神經元損傷，影響神經遞質合成中重要的氧依賴酶，降低了乙酰膽堿等神經遞質的合成，從而影響了腦功能；③COPD患者的氣道中IL-6、IL-8、TNF-α 等炎癥介質進入血液循環中，引起全身的炎癥反應，長期的炎癥刺激可引起患者認知功能和精神情緒的變化[6-7]。由于穩定期COPD可導致患者出現輕度認知功能障礙（MCI），部分患者甚至發展為AD，嚴重影響患者的生活質量，故有必要研究COPD患者發生認知功能障礙的影響因素，對高危患者進行認知功能測試，早期發現MCI，并進行積極的診治，改善其預后。

本研究采用MoCA量表評估穩定期COPD患者的認知功能，MoCA量表是加拿大NASREDDINE等學者參考簡易精神智能評定量表（MMSE）的認知測評項目，并結合臨床經驗制定的，該量表較全面覆蓋了執行功能、記憶、注意、計算力等多個認知領域，總分30分，<26分者視為異常，分數越低提示認知功能越差，并且該量表僅需10min左右即可完成測試，可對認知功能異常進行快速篩查，臨床實用性較高。本研究選取了128例穩定COPD患者為病例組，并選擇同期75例健康成人為對照組，兩組一般資料方面差異無統計學意義（P>0.05），神經測試結果表明，病例組的MoCA評分為（23.7±4.7）分，高于錢紅玉等人[8]報道的（20.6±2.3）分，這可能與本研究所納入患者的年齡較低、COPD嚴重程度較低有關，本研究中病例組的MoCA評分明顯低于對照組的評分（26.8±3.8），差異有統計學意義（P<0.05），與以往的研究結果一致[8]。故穩定期COPD患者的認知功能存在不同程度的降低。多元線性回歸分析結果表明，年齡、COPD嚴重程度、PaO2、SO2及SDS評分與穩定期COPD患者MoCA評分密切相關（P<0.05）。

本研究根據年齡分為≥65歲和<65歲兩個亞組，測試結果提示老年（≥65歲）患者的MoCA評分顯著低于<65歲患者（P<0.05），MoCA評分與年齡成負相關（P<0.05），因此，年齡越大，患者的MoCA評分越低，認知功能損害越重。這可能是由于與中年患者相比，老年患者的心、肺、腦等各系統的功能均出現不同程度的降低，機體慢性缺氧的時間更長，而大腦的耐受性較差，疾病的損害更重。故臨床上對老年COPD患者應重視其認知功能的評價，早期診治MCI。本研究根據肺功能判斷COPD嚴重程度，將患者分為GOLDⅠ～Ⅳ級，多重線性回歸分析結果表明MoCA評分與COPD嚴重程度成負相關（P<0.05），故COPD患者的肺功能損傷越重，認知功能越差。因此，臨床上可采用肺功能預測患者認知功能，對重度或極重度COPD患者應進行神經心理測試。但DODD等[9]的薈萃分析結果表明，肺功能不是一個預測COPD患者認知功能障礙的理想指標，可能是由于該研究較少包括中重度的COPD患者。本研究中GOLDⅠ級患者的MoCA評分與GOLDⅡ級相當，而GOLDⅡ級患者的評分高于GOLDⅢ級，而GOLDⅢ級患者的評分高于GOLDⅣ級，故與輕中度患者相比，重度、極重度患者的肺功能與認知功能的關聯性可能更強，認知功能障礙更嚴重，建議臨床上對重度和極重度患者進行神經心理學測試，早期診治認知功能障礙。

本研究還對患者的血氣分析結果及MoCA評分的關聯性進行分析，結果表明，MoCA評分與PaO2、SO2成正相關（P<0.05），PaO2、SO2越小，認知功能損害越重，故低氧血癥是影響穩定期COPD患者認知功能的重要指標，PaO2與SO2是預測其認知功能的理想指標，與以往的研究結果一致[10]。這可能是由于低氧血癥引起腦部低血流灌注和神經元損傷，抑制乙酰膽堿的合成。雖然PaCO2≥50mmHg患者的MoCA評分明顯低于<50mmHg患者，但PaCO2未進入多重線性回歸的模型中，與以往研究[8]中結果不一致，PAREKH等[11]研究結果表明，PaCO2越低，患者的執行功能、記憶、注意力等功能越好。因此，PaCO2與認知功能的關系尚不完全清楚，不推薦臨床作為COPD患者的認知功能的預測指標。此外，本研究中患者的MoCA評分與SDS評分成負相關（P<0.05），患者的抑郁表現越重，認知功能損傷越重。既往研究[12]證實抑郁是認知功能損害的獨立危險因素及前驅癥狀，這可能是由于長期的抑郁情緒會嚴重抑制患者的精神活動，思維聯想和決斷較困難，出現不同程度的認知功能損害，甚至出現癡呆，并且抑郁情緒會顯著減少患者與外界的溝通交流，使患者出現社會交流的功能障礙，與社會出現隔離，從而也可能影響其認知功能。因此，臨床上對COPD患者除了進行常規的肺功能和血氣分析檢查外，還應該仔細采集病史，對存在抑郁表現的患者應進行認知功能的檢測及干預。

綜上所述，穩定期COPD患者存在不同程度的認知功能障礙，高齡、肺功能顯著降低、低氧血癥、抑郁表現是患者發生認知功能障礙的高危因素，應進行積極的早期診治。但是本研究仍然存在不足之處，首先，雖然MoCA量表的可信度和實用性均較高，但單獨采用一個量表不能完全、準確地判斷患者的認知功能狀況。其次，本研究為單中心研究，樣本量較少，更可信的結果有待大樣本、多中心的研究證實。

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