手術(shù)前降低體重對胃癌患者生存狀況影響的研究

劉松平，王連臣，柯延壯，郝云鶴，莊競

（1.海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院 普外科，海南 三亞572000；2.河南省腫瘤醫(yī)院 普通外科，河南 鄭州450008）

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，雖然診斷及治療有很大的提高，但其發(fā)生率仍持續(xù)上升。一般而言，早期胃癌患者可無癥狀或僅有輕微癥狀，當(dāng)患者有明顯臨床癥狀時(shí)，多數(shù)已為晚期。研究發(fā)現(xiàn)[1]，胃癌患者有90.0%以上的患者存在消瘦及體重下降。而消瘦已被證實(shí)為影響腫瘤患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素[2]。在此背景下，本研究即探討手術(shù)前降低體重對胃癌患者生存狀況的影響，為其臨床研究提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2010年12月-2012年3月160例海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院診斷為胃癌的患者作為觀察對象，男108例，女52例，年齡25～70歲，平均（48.7±4.3）歲。其中，Ⅰ期27例，Ⅱ期59例，Ⅲ期51例，Ⅳ期23例；高分化13例，中分化13例，低分化70例，不良分化64例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<70歲，CT檢查未見胃體及胃壁無增厚。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺功能不全、既往3個(gè)月內(nèi)有出血性疾病、結(jié)締組織病、急性感染等。所有患者均簽署知情同意書，并給與其相應(yīng)的手術(shù)治療。

1.2 研究方法

詳細(xì)記錄患者基本信息，BMI=體重（kg）÷身高2（m2），基礎(chǔ)BMI值為診斷胃癌前半年BMI值，術(shù)前BMI值為診斷術(shù)前BMI值，降低百分比=（基礎(chǔ)BMI值-術(shù)前BMI值）/基礎(chǔ)BMI值×100.0%。根據(jù)BMI降低情況分為無降低組（BMI降低<1.0%），輕度降低組（10.0%>BMI降低≥1.0%），重度降低組（BMI降低≥10.0%）。

術(shù)后3周待患者可進(jìn)食后行化療治療，采用XELOX方案：奧沙利鉑（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000337，注射劑，規(guī)格 50mg）第1天130mg/m2輸注2～6 h；卡培他濱（上海羅氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20073024，片劑，規(guī)格：0.5 g）2 500mg/m2，口服2周，休息1周。21 d為1個(gè)療程，共6個(gè)療程。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后1年每3月隨訪1次，術(shù)后2年每半年隨訪1次。記錄患者生存情況。采用癌癥患者生活質(zhì)量測定量表體系的胃癌量表[4]對所有患者術(shù)后2年的生活質(zhì)量進(jìn)行評分，共包括32個(gè)共性模塊和14個(gè)胃癌特異模塊。其中共性模塊包括：軀體功能、心理功能、社會功能、共性癥狀與副作用（不良反應(yīng)）。所有評分均設(shè)置為5級評分，將所有得分相加即為總量表粗分，采用極差變化法再將所得粗分轉(zhuǎn)換為百分制的標(biāo)準(zhǔn)分。得分越高，表明生活質(zhì)量越好；總分越高，表明總體生活質(zhì)量越好。該量表已被證明有良好的信度、效度及反應(yīng)度，重測相關(guān)系數(shù)均≥0.78，內(nèi)部一致性信度的Cronbach'sα 系數(shù)均≥0.85。評分≥55分為滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)處理采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行。采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)；采用百分?jǐn)?shù)表示計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)。多種資料比較采用方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

160例胃癌患者中無降低組33例，占20.6%；輕度降低組87例，占54.4%；重度降低組40例，占25.0%。重度降低組患者腫瘤最大，直徑最長，且TNM分期更晚，與無降低組及輕度降低組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而無降低組與輕度降低組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；三組患者其他資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（見表1）。

2.2 三組患者術(shù)后生活質(zhì)量分析

三組患者術(shù)后生活質(zhì)量分析結(jié)果顯示：重度降低組患者軀體功能、心理功能、社會功能、共性癥狀與副作用（不良反應(yīng)）及總體生活質(zhì)量得分均低于無降低組與輕度降低組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；無降低組與輕度降低組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；三組患者特異模塊得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（見表2）。

2.3 三組患者術(shù)后生存情況分析

三組患者術(shù)后生存情況分析結(jié)果顯示：三組患者術(shù)后第1年和第2年生存率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩兩比較：重度降低組術(shù)后第1年和第2年生存率均明顯低于無降低組與輕度降低組，且輕度降低組術(shù)后第1年和第2年生存率均明顯低于無降低組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（見表3、圖1）。

2.3 BMI下降對有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胃癌患者生存率影響

BMI下降對有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胃癌患者生存率影響顯示：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者生存率明顯低于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；重度降低組有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的生存率均低于無降低組與輕度降低組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（見圖2）。

表1 一般資料比較 [例（%），（±s）]

表1 一般資料比較 [例（%），（±s）]

組別 性別（男） 年齡/歲 腫瘤最大直徑/cm淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有無病變部位胃竇 胃體 賁門無降低組（n=33） 22（66.7%） 48.5±4.71 5.57±1.71 6（18.2%） 27（81.8%） 13（39.4%） 10（30.3%） 10（30.3%）輕度降低組（n=87） 60（68.9%） 48.9±4.82 5.64±1.82 20（23.0%） 67（77.0%） 37（42.5%） 25（28.7%） 25（28.7%）重度降低組（n=40） 26（65.0%） 48.6±5.15 6.63±1.15 20（50.0%） 20（50.0%） 16（40.0%） 13（32.5%） 11（27.5%）F（χ2）值 0.242 0.515 3.111 12.027 0.257 P值 0.635 0.342 0.005 0.002 0.992

續(xù)表1

表2 三組患者術(shù)后生活質(zhì)量分析 （±s）

表2 三組患者術(shù)后生活質(zhì)量分析 （±s）

組別 軀體功能 心理功能 社會功能 共性癥狀與副作用 特異模塊 總體生活質(zhì)量無降低組（n=33） 79.32±11.13 69.33±12.03 64.14±12.34 69.23±11.03 49.13±13.24 60.22±11.13輕度降低組（n=87） 78.82±12.16 67.10±11.80 62.14±9.33 68.33±10.48 49.22±9.16 59.29±10.18重度降低組（n=40） 70.13±10.74 48.94±9.44 46.03±11.64 50.22±9.14 49.31±10.93 50.72±9.44 F值 3.215 3.424 4.555 3.984 0.333 4.113 P值 0.024 0.021 0.014 0.019 0.428 0.017

表3 三組患者術(shù)后生存情況分析 [例（%）]

圖1 BMI下降對胃癌患者生存率影響

圖2 BMI下降對有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胃癌患者生存率影響

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)[3]，隨著人們生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)的改變，影響胃癌發(fā)生的影響因素越來越多，胃癌發(fā)生率亦明顯上升，不僅給家庭帶來了沉重負(fù)擔(dān)，同時(shí)對社會也造成了一定的影響。臨床上胃癌治療需要關(guān)注患者術(shù)后的生活質(zhì)量及生存率。一般而言，癌癥患者均有不同程度的消瘦，尤其是對于胃癌患者而言，消瘦程度更為明顯。而體重減輕對腫瘤患者病情進(jìn)展及生存預(yù)后有嚴(yán)重影響。BMI是目前臨床上用于衡量人體胖瘦程度、體重情況及是否健康較為常用的標(biāo)準(zhǔn)之一，較單純的體重更能反映機(jī)體的健康狀況[4-5]。

本研究分析胃癌患者術(shù)前體重情況發(fā)現(xiàn)，多數(shù)胃癌患者均有BMI降低，1/4患者BMI下降嚴(yán)重。對其臨床特征分析發(fā)現(xiàn)，重度降低組患者腫瘤最大直徑最長，且TNM分期更晚，可見胃癌晚期是BMI下降的危險(xiǎn)因素。FEARON等[6]研究發(fā)現(xiàn)，重度體重減輕者處于TNMⅢ、IV期達(dá)82.5%，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者占77.7%，無體重減輕患者淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者占54.2%。而有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者中，體重?zé)o減輕者僅占28.8%，體重有減輕者共占72.2%，支持本研究結(jié)果。分析認(rèn)為胃癌晚期患者多伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，進(jìn)而出現(xiàn)轉(zhuǎn)移部位癥狀，且晚期患者幾乎均有食欲不振、惡心嘔吐、飽脹、吞咽困難等癥狀[7]，因此，使得多數(shù)重度降低組患者處于惡病質(zhì)狀態(tài)。惡病質(zhì)為機(jī)體本身糖、脂、蛋白質(zhì)代謝發(fā)生異常，進(jìn)而機(jī)體能量代謝障礙，機(jī)體免疫力及恢復(fù)能力明顯下降[8-9]。臨床上惡病質(zhì)的發(fā)生受多種因素影響，對于胃癌患者而言，食欲不振等癥狀與代謝異常、腫瘤炎性細(xì)胞因子的釋放相互作用，對患者的預(yù)后造成嚴(yán)重不良影響。

生活質(zhì)量是指處于一定的文化和價(jià)值體系背景中的個(gè)體，對其生存的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)及與其關(guān)注的事情等相關(guān)的生命狀態(tài)的一種自我體驗(yàn)[10]。本研究對三組患者術(shù)后生活質(zhì)量分析發(fā)現(xiàn)，重度降低組患者軀體功能、心理功能、社會功能、共性癥狀與副作用（不良反應(yīng)）及總體生活質(zhì)量得分均低于無降低組與輕度降低組。可見BMI嚴(yán)重下降可引起患者術(shù)后軀體功能、心理功能、社會功能、共性癥狀與副作用等共性模塊及總體生活質(zhì)量的下降。

本研究隨訪分析生存情況發(fā)現(xiàn)，重度降低組術(shù)后第1年和第2年生存率均明顯低于無降低組與輕度降低組，且輕度降低組術(shù)后第1年和第2年生存率均明顯低于無降低組。崔景利等[11]研究亦發(fā)現(xiàn)，無體重減輕組、輕度體重減輕組和重度體重減輕組患者術(shù)后2年生存率分別為45.9%、37.7%和28.0%，三組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=20.148，P<0.05）。分析認(rèn)為可能與BMI重度下降患者機(jī)體本身機(jī)能的影響，其手術(shù)多為姑息手術(shù)加支持治療有關(guān)；同時(shí)由于該類患者不能耐受化療，且其化療效果多不理想，部分BMI重度下降患者未行化療治療[12]，因此該類患者術(shù)后的生存率比較低。本研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者生存率明顯低于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，且重度降低組有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的生存率均低于無降低組與輕度降低組。可見BMI重度下降與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相互作用進(jìn)一步降低患者生存率。

綜上所述，在臨床工作中，對于BMI重度下降患者需要引起重視，盡可能保證其BMI水平的穩(wěn)定，可能提高患者術(shù)后生活質(zhì)量及生存率。

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