集合不足型間歇性外斜視的手術(shù)方式分析

彭小維，楊洋，于春紅

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 兒童眼科，江西 南昌330006）

間歇性外斜視是外斜視中發(fā)病率較高的一種類型，因其雙眼融合功能不穩(wěn)定，患者斜視角經(jīng)常發(fā)生變化，最終由于雙眼單視功能的破壞而迅速發(fā)展為恒定性斜視，因此強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)治療。集合不足型是間歇性外斜視中手術(shù)設(shè)計(jì)難，手術(shù)量不易掌握，術(shù)后易發(fā)生過矯或欠矯的外斜視，其手術(shù)設(shè)計(jì)方式是大家比較關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。本文通過總結(jié)分析南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院2009年3月-2012年9月手術(shù)治療的集合不足型間歇性外斜視患者的臨床資料，探討集合不足型間歇性外斜視的手術(shù)治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年3月-2012年9月在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院治療的集合不足型間歇性外斜視患者256例，其中男138例，女118例，年齡1.5～17歲。除已行二次或多次手術(shù)，伴發(fā)弱視，外斜A征，外斜V征，伴發(fā)垂直斜視，眼球運(yùn)動(dòng)異常。

1.2 檢查

視力；屈光狀態(tài)；斜視度：術(shù)前和術(shù)后用三棱鏡+交替遮蓋法測(cè)得視近（33 cm）和視遠(yuǎn)（6m）的斜視度；眼球運(yùn)動(dòng)檢查；雙眼視功能檢查：采用顏少明《立體視覺檢查圖》檢查近立體視覺，用同視機(jī)檢查遠(yuǎn)立體視覺。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

隨訪6～12月，以最后一次復(fù)查結(jié)果為準(zhǔn)。≤±5△者為治愈，±6△～±10△者為有效，>±10△者為無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，統(tǒng)計(jì)所有入選病例的斜視度、手術(shù)方法、術(shù)前和術(shù)后斜視度的變化，以及雙眼視功能，為了統(tǒng)計(jì)方便，雙眼視功能均用“有”或“無”記錄。數(shù)據(jù)處理采用u檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)方式

斜視度≤25△的56例患者行單眼內(nèi)直肌縮短術(shù)，遠(yuǎn)期有效率為85.71%；斜視度30～55△的138例患者行單眼外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù)，遠(yuǎn)期有效率為90.58%；斜視度≥60△的62例患者行雙眼外直肌后徙聯(lián)合單眼內(nèi)直肌縮短術(shù)，遠(yuǎn)期有效率為88.71%。

2.2 術(shù)前和術(shù)后的平均斜視度及視近和視遠(yuǎn)斜視度差值

經(jīng)u檢驗(yàn)：≤25△的患者術(shù)前視近和術(shù)后視近斜視度的比較P<0.05（u=17.33），術(shù)前視遠(yuǎn)和術(shù)后視遠(yuǎn)斜視度的比較P<0.05（u=6.36），術(shù)前與術(shù)后視近和視遠(yuǎn)斜視度差值的比較P<0.05（u=13.26）；30～55△的患者術(shù)前視近和術(shù)后視近斜視度的比較，P<0.05（u=428.34），術(shù)前視遠(yuǎn)和術(shù)后視遠(yuǎn)斜視度的比較P<0.05（u=68.15），術(shù)前與術(shù)后視近和視遠(yuǎn)斜視度差值的比較P<0.05（u=24.89）；≥60△的患者術(shù)前視近和術(shù)后視近斜視度的比較P<0.05（u=182.33），術(shù)前視遠(yuǎn)和術(shù)后視遠(yuǎn)斜視度的比較P<0.05（u=143.36），術(shù)前與術(shù)后視近和視遠(yuǎn)斜視度差值的比較P<0.05（u=14.11）。

2.3 術(shù)前和術(shù)后雙眼視功能

經(jīng)χ2檢驗(yàn)：≤25△組、30～55△組和≥60△組，術(shù)后與術(shù)前雙眼視功能比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，χ2分別為4.46、28.80、8.37。

表1 術(shù)前和術(shù)后平均斜視度及視近（33 cm）和視遠(yuǎn)（6m）斜視度差值的比較 [（△），±s]

表1 術(shù)前和術(shù)后平均斜視度及視近（33 cm）和視遠(yuǎn)（6m）斜視度差值的比較 [（△），±s]

術(shù)前 術(shù)后視近 視遠(yuǎn) 視近 視遠(yuǎn) 遠(yuǎn)和近的差≤25△ 21.07±3.66 6.34±3.75 14.73±3.22 5.69±4.50 2.00±1.10 6.64±3.25遠(yuǎn)和近的差30～55△ 49.31±4.52 32.75±4.91 16.56±2.75 6.42±4.11 2.15±0.91 9.59±1.69≥60△ 81.45±3.78 63.79±3.80 17.82±3.46 8.58±2.19 1.94±1.66 8.58±3.88

表2 術(shù)前和術(shù)后雙眼視功能情況 例

3 討論

集合不足型間歇性外斜視人群發(fā)病率約1%[1]，占斜視的6.4%[2]，占間歇性外斜視的19.5%[1]。其特點(diǎn)是看近斜視角大于看遠(yuǎn)斜視角，差值≥15°，AC/A值低，眼位控制好，但外斜視發(fā)展快，雙眼單視功能丟失也快。由于看近和看遠(yuǎn)斜視角相差大，手術(shù)設(shè)計(jì)難，手術(shù)效果不很理想。手術(shù)方式一般包括單眼外直肌后徙或內(nèi)直肌縮短術(shù)，單眼內(nèi)直肌縮短聯(lián)合外直肌后徙術(shù)，雙眼內(nèi)直肌縮短或雙眼外直肌后徙術(shù)等。關(guān)于手術(shù)方式的選擇，不同的學(xué)者有各自不同的觀點(diǎn)，石榮先[3]、ABROMS[4]、孟祥成[5]等主張外直肌后徙術(shù)應(yīng)該是首選術(shù)式，但一些研究表明以減弱外直肌為主的手術(shù)方式，往往導(dǎo)致欠矯，術(shù)后殘余性外斜視發(fā)生率較高[6-7]；麥光煥[8]認(rèn)為，集合不足型間歇性外斜視，應(yīng)施雙內(nèi)直肌縮短術(shù)，但這種手術(shù)方式主要解決看近斜視角，其遠(yuǎn)期效果不理想[9]。

筆者根據(jù)斜視角度數(shù)的不同，選擇不同的手術(shù)方式，斜視度≤25△的56例患者行單眼內(nèi)直肌縮短術(shù)，以加強(qiáng)內(nèi)直肌力量為主，在解決看近斜視度的同時(shí)兼顧看遠(yuǎn)斜視度，遠(yuǎn)期有效率為85.71%，和朱德海[10]的遠(yuǎn)期效果接近；斜視度30～55△的138例患者行單眼外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù)，既可解決看近內(nèi)直肌功能不足性斜視，又可以改變從生理開散眼位發(fā)展到外斜狀態(tài)的解剖因素恢復(fù)融合能力，達(dá)到矯正眼位的目的，遠(yuǎn)期有效率為90.58%，和郭強(qiáng)強(qiáng)等[11]的結(jié)果相近；斜視度≥60△的62例患者行雙眼外直肌后徙聯(lián)合單眼內(nèi)直肌縮短術(shù)，遠(yuǎn)期有效率為88.71%。被觀察的所有患者術(shù)前與術(shù)后視近和視遠(yuǎn)斜視度差值的比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05)。

間歇性外斜視的視皮質(zhì)中樞立體視覺功能早期已經(jīng)發(fā)育，因?yàn)樾g(shù)前有斜視無穩(wěn)定的雙眼正位視，立體視覺查不到，一旦雙眼正位，雙眼視差刺激可以使視皮質(zhì)立體視覺功能再現(xiàn)[12]。資料顯示，術(shù)前有部分患者可以有融合功能和立體視，且斜視角度越小，這種患者的比例就越高，隨著斜視角度的增大，功能逐漸消失；術(shù)后雙眼視功能的恢復(fù)與術(shù)前斜視角的大小、是否有融合功能、術(shù)后眼位情況和患者年齡密切相關(guān)，一般年齡小、術(shù)前斜視角小，且有融合功能，術(shù)后眼位正位的患者雙眼視功能恢復(fù)較好。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，筆者所觀察的各組患者術(shù)后與術(shù)前雙眼視功能比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

總之，集合不足型間歇性外斜視應(yīng)該在雙眼轉(zhuǎn)化為顯斜之前，根據(jù)不同的斜視度數(shù)選擇不同的手術(shù)方式。

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