根據大、小承氣湯探討《傷寒論》中處方藥力控制

包中龍，溫川飆

(成都中醫藥大學，四川 成都 611137)

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根據大、小承氣湯探討《傷寒論》中處方藥力控制

包中龍，溫川飆*

(成都中醫藥大學，四川 成都 611137)

《傷寒論》作為中國經方，在中醫傳承中的作用不亞于《論語》，其中方劑和理論從古至今一直被探討。通過對比《傷寒論》中大、小承氣湯在組成、煎煮、服用方法、功效等方面的差異，簡要說明《傷寒論》中處方藥力控制。

傷寒論；大承氣湯；小承氣湯；藥力控制

《傷寒論》是一部論治外感熱病的專著，全面總結了東漢以前外感熱病的診療經驗。其中大、小承氣湯分別對應治療陽明腑實重、輕癥。大、小承氣湯是《傷寒論》中通過控制藥力治療疾病的一對經典方劑。

《傷寒論》中提到大承氣湯的條文有21條，分別為：第208、209、212-215、217、220、238、240、241、242、251-256、320-322條。分析條文可知大承氣湯的功效為：峻下熱結。其主治則可分為兩類：①陽明腑實證重癥，證見大便不通，腹痛拒按，按之硬，甚或潮熱譫語，手足濈然汗出，舌苔黃燥脈沉實等；②熱結旁流，證見下利清水，色純青，臍腹疼痛，按之堅硬有塊，心下痛，口舌干燥等。主治癥狀特點為：痞滿燥實，四證俱全，熱結旁流證為熱實互結基礎上發生。

《傷寒論》中提到小承氣湯的條文有7條，分別為：第208、209、213、214、250、251、374條。分析條文可知小承氣湯的功效為：輕下熱結。其主治陽明熱結輕證，證見譫語，潮熱，微煩，汗多，大便硬，小便數，脈滑數等。其主治癥狀特點為燥結不甚[1]。

大、小承氣湯相同功效之處為通下泄熱，不同之處在于大承氣湯藥力強，小承氣湯藥力弱。正如其名稱，一大一小，通過兩個方劑的對比可以部分展示醫圣張仲景控制處方藥力的方式方法。

1 大、小承氣湯組成對比

《傷寒論》中大承氣湯組成為：大黃四兩(12g)、芒硝三合(9g)、枳實五枚(12g)、厚樸八兩(24g)。小承氣湯組成為：大黃四兩(12g)、枳實三枚(9g)、厚樸二兩(6g)。兩個方劑藥物組成對比見表1。

表1 大、小承氣湯藥組成比較

中藥處方的組成原則除了根據辨證論治選擇合適的藥物外，還需遵守君、臣、佐、使四個方面。君藥：針對發病原因或主癥而起主要治療作用的藥物，是處方的重要組成和標志。臣藥具有兩個作用：①協助主藥極大加強對主癥的治療作用，當君藥藥力不足時需加入輔助性臣藥；②針對兼癥起主要治療作用的藥物，患者有時會患有君藥不能兼顧且比較嚴重的癥狀，此時需加入治療性臣藥同步治療多種癥狀。佐藥具有三個作用：①佐助藥，即配合君、臣藥以加強治療作用，或直接治療各次要病癥的藥物；②佐制藥，即用以消除或減弱君、臣藥的毒性，或制約其峻烈之性的藥物；③反佐藥，即病重邪盛，可能拒藥時，配用與君、臣藥性味相反而又能在治療中起相成作用的藥物。使藥具有兩個作用：引經藥可引導處方有效成分在患病處發揮作用；調和藥性可減少處方內藥物沖突或藥物烈性對患者的損傷。

在處方中君藥是必需的，是確定處方功效的主要藥物，大、小承氣湯君藥皆為大黃且劑量相通，這是兩個方劑功效相同的主要原因。除君藥外，臣藥根據病情選擇是否加入處方，如大承氣湯有臣藥芒硝輔助大黃，增強其瀉下通便之力，而小承氣湯沒有臣藥，故瀉下之力遜于大承氣湯。佐藥的作用較多，但處方中不必全都具有，如大、小承氣湯的佐藥厚樸和枳實都為佐助藥起到消痞除滿和通過行氣輔助瀉下，小承氣湯中佐藥劑量比大承氣湯小，故藥力也較弱。使藥在較為特殊的處方中才有，如龍膽湯中柴胡起到引經藥的作用，調味承氣湯中甘草起到調和藥性的作用。

通過處方分析可知，在處方組成上，小承氣湯藥力比大承氣湯弱的原因在于，缺少輔助性臣藥和佐藥劑量較小。由此可知除了常規的減少君藥劑量外，還有其它方式能極大減弱處方的藥力：去掉同君藥相須之藥，消除1+1>2的相互影響，如大承氣湯中去掉芒硝，能直接減少處方藥力一半左右，還可保持君藥不變，確保處方功效；根據病情減弱佐藥劑量還能減少輔助君藥發揮效力的相須之藥和佐藥，以極大減少處方藥力[2]。

2 大、小承氣湯煎煮服用之法對比

《傷寒論》僅在第208條中提及大、小承氣湯服用方法，其相關內容如下：大承氣湯：以水一斗，先煮二物(枳實，厚樸)，取五升，去滓；內大黃，更煮取二升，去滓；內芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服。得下，余勿服。小承氣湯：以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當更衣(俗稱解大便)，不爾者盡飲之；若更衣者，勿服之。

2.1 煎煮之法

中藥煎煮包括選擇器皿、飲片泡水時間、煎煮水量、煎煮時間、煎煮火候、煎煮次數、先煎后煎等方面[3]。

大承氣湯煎煮分為三個階段：一階段煎煮水量一斗，加入厚樸、枳實，煮成五升，在加入大黃煮沸后10～15min,取湯劑二升，加入芒硝，再煮沸1min。小承氣湯煎煮只有一種方式，取水四升，加入所有藥物，煮到一升二合即可。

從煎煮方面說明小承氣湯藥力弱的原因有兩點：大承氣湯煎煮水量為一斗，而小承氣湯只有四升，煎煮后，大承氣湯湯劑有效成分更多；大承氣湯大黃后下，大黃瀉下之力更強，研究表明大黃再沸后10～15min瀉下之力最強，超過此時間瀉下之力將越來越弱[4]。

2.2 服用之法

服藥方法包括三個方面：服藥次數、服藥時間和湯劑溫度。

大承氣湯服用法：溫服，得下，余勿服。小承氣湯服用法：溫服，先只服用一部分湯藥，如果未解大便，再服用剩下的湯藥，如果解大便則停止。

大、小承氣湯都體現了中病即止，防止瀉下傷身的治療理念。不同之處在于小承氣湯初服只需服用一部分，如果無效再服用全部，原因在于：小承氣湯治療陽明腑實輕癥，可能只需少量藥就能起效，故初服不必盡服。

從服用方面說明治療癥狀較輕的病癥，除了要減輕藥力外，還可通過分次服用確保不會用藥過量，起到確保療效又不傷身的雙重作用[5-6]。

3 結語

中醫治病講究辨證論治和“三因制宜”，即強調要根據患者病情進行處方開藥，因此作為一名醫生不僅要掌握什么處方治什么病，還需要掌握如何修改處方，確保處方在功效和藥力等方面都適合患者病情。本文通過對比《傷寒論》中大、小承氣湯在組成、煎煮服用等方面的不同，解讀控制處方藥力的一些方法。《傷寒論》博大精深，控制處方藥力的方法還有按比例減小處方劑量、處方藥物代替、臣佐使藥修改、服藥時間等，有待進一步研究與探討。

[1] 姜建國.新世紀全國高等中醫藥院校七年制規劃教材[M].北京:中國中醫藥出版社,2004.

[2] 王桂勤,姜建國.三承氣湯瑣談[J].山東中醫雜志,2010,29(3):207-208.

[3] 顧根網.淺談中藥煎煮方法對湯劑療效的影響[J].西部中醫藥,2011,24(12):21-22.

[4] 林永秀,宋淑華.大黃煎煮時間對藥理作用的影響[J].藥學服務與研究,2004,4(4):341-344.

[5] 鄭亞琳.《傷寒論》服藥方法理論研究[D].北京：北京中醫藥大學,2007.

[6] 李海鵬，年莉.《傷寒論》服藥方法探析[J].遼寧中醫藥大學學報，2012,14(11)：113-114.

(責任編輯：魏 曉)

2015-02-09

省科技廳支撐項目(2013SZ0185(子))

包中龍(1990-)，男，成都中醫藥大學碩士研究生，研究方向為中醫信息。

溫川飆(1970-)，男，成都中醫藥大學副研究員，研究方向為軟件工程。E-mail:wcb@cdutcm.edu.cn.

R289.1

A

1673-2197(2015)13-0052-02

10.11954/ytctyy.201513020