非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解綜合征的磁共振表現(xiàn)（附2例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)）

陳荔川，周鵬，惠慶桃，高雪梅

（德陽(yáng)市人民醫(yī)院放射科，四川 德陽(yáng) 618000）

橫紋肌溶解綜合征是一組由于各種因素引起骨骼肌損傷，細(xì)胞膜完整性被破壞，細(xì)胞內(nèi)容物等物質(zhì)釋放入血液中所致的臨床綜合征，臨床上分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性。非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解綜合征是運(yùn)動(dòng)、藥物、感染和代謝紊亂等非創(chuàng)傷性因素所致［1－4］。有關(guān)橫紋肌溶解綜合征的磁共振成像（MRI）檢查和影像學(xué)表現(xiàn)報(bào)道較少，本文回顧分析2例非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解綜合征病人的MRI表現(xiàn)，并結(jié)合文獻(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

例1，男，70歲。因2d前大量飲酒后回家臥床休息，家人呼之不應(yīng)，發(fā)現(xiàn)大小便失禁前來(lái)就診。病人尿液為濃茶色。查體右上肢腫脹、壓痛，肌力3級(jí)。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）12.65×109／L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值11.52×109／L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）70×109／L，中性粒細(xì)胞比例0.910，淋巴細(xì)胞比例0.041，超敏C－反應(yīng)蛋白（hsCRP）183.00mg／L。血生化檢查結(jié)果顯示：K＋為4.87mmol／L，Ca2＋為1.73mmol／L，無(wú)機(jī)磷（IP）1.94mmol／L。動(dòng)脈血血?dú)夥治觯憾趸挤謮海≒CO2）3.1kPa，pH 值為7.246，全血剩余堿（BE）－16mmol／L，實(shí)際碳酸氫鹽9.8mmol／L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽12.90mmol／L，血清碳酸氫鹽9.50mmol／L。肝功能檢查：清蛋白（ALB）31.1g／L，清球蛋白（A／G）比值1.12，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）112U／L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）860U／L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）55U／L。腎功能檢查：肌酐（CREA）630.0μmol／L，尿素 （Urea）28.33mmol／L，尿酸（UA）806.6μmol／L，胱氨酸蛋白酶抑制劑C（Cystatin C）4.19mg／L。血心肌酶檢查顯示：乳酸脫氫酶（LDH）3060U／L，羥丁酸脫氫酶（HBDH）2035U／L，肌酸激酶（CK）56672U／L。心肌損傷標(biāo)志物：心肌肌鈣蛋白I（CTNI）8.018μg／L，肌紅蛋白＞1000μg／L，肌酸激酶同工酶 MB（CKMB）125.52μg／L。MRI檢查顯示局部肌肉增厚，T2WI上肌肉信號(hào)增高（圖1A、B）。診斷：①橫紋肌溶解綜合征；②腎功能不全。在堿化尿液、滲透性利尿、維護(hù)循環(huán)功能等綜合治療的基礎(chǔ)上給予血液凈化治療。病人的肢體腫脹消退，腎功能部分恢復(fù)，好轉(zhuǎn)出院。

例2，男，62歲。因1d前大量飲酒后感右上肢活動(dòng)受限前來(lái)就診。病人尿液呈茶色。查體右上肢稍腫脹、壓痛，肌力5級(jí)。血常規(guī)檢查未見(jiàn)異常。生化檢查示：K＋4.65mmol／L，Ca2＋1.54mmol／L，IP 1.83mmol／L。血?dú)夥治觯貉逄妓釟潲}9.25mmol／L。肝功能檢查：GGT 92U／L，ALB 30.0g／L，A／G比值1.10，ALT 340U／L，AST 48U／L。腎功能檢查：CREA 315.0μmol／L，Urea 17.22mmol／L，UA 710.0μmol／L，Cystatin C 4.00mg／L。血心肌酶檢查顯示：LDH 1020U／L，HBDH 1024U／L，CK 4720U／L。心肌損傷標(biāo)志物：CTNI 7.128μg／L，肌紅蛋白＞1000μg／L，CKMB 120.00μg／L。MRI檢查示局部肌肉增厚，T2WI上肌肉信號(hào)增高（圖1C～F）。診斷：①橫紋肌溶解綜合征；②腎功能不全。給予堿化尿液、滲透性利尿、維護(hù)循環(huán)功能等綜合治療，并在此基礎(chǔ)上行血液凈化治療。病人的肢體腫脹消退，腎功能部分恢復(fù)，好轉(zhuǎn)出院。

圖1 非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解綜合征病人MRI檢查

2 討 論

橫紋肌溶解綜合征病人的主要臨床特征是茶色或黑色尿，伴有肌肉疼痛和腫脹、肌肉緊張和注水感，血清CK水平升高，血和尿中的肌紅蛋白陽(yáng)性。由于該病發(fā)病率低，臨床上可能對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，病人往往由于并發(fā)急性腎衰竭或多器官功能障礙而危及生命。橫紋肌溶解綜合征分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性，后者的常見(jiàn)原因有藥物、毒物、感染、代謝紊亂等，近年來(lái)因大量飲酒致橫紋肌溶解綜合征的報(bào)道越來(lái)越多，文獻(xiàn)報(bào)道的橫紋肌溶解綜合征中約20%與大量飲酒有關(guān)［5］。橫紋肌溶解綜合征最重要的并發(fā)癥是急性腎衰竭，如能及時(shí)正確診斷、治療，預(yù)后良好。橫紋肌溶解綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)為有產(chǎn)生肌紅蛋白尿的原因，尿肌紅蛋白呈陽(yáng)性；尿呈茶色或棕紅色，尿常規(guī)檢查未見(jiàn)紅細(xì)胞而潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，尿中有棕褐色顆粒管型；血清CK值升高，超過(guò)正常值的5倍以上或＞1000U／L。診斷橫紋肌溶解綜合征最常應(yīng)用的檢查就是CK值的測(cè)定，CK及其同工酶作為一種主要的肌酶，當(dāng)肌細(xì)胞損傷或死亡時(shí)被釋放入血，血漿CK水平升高。CK＞1000U／L提示肌肉損傷，CK＞2000U／L時(shí)出現(xiàn)肌紅蛋白尿。因心肌、骨骼肌和腦中均存在CK，為進(jìn)一步鑒別CK的來(lái)源，常做其同工酶分析。在正常情況下CK值應(yīng)低于200U／L，發(fā)生橫紋肌溶解綜合征時(shí)CK值會(huì)遠(yuǎn)高于此數(shù)值。本組2例病人CK值均明顯增高。

除臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查外，影像學(xué)檢查也可以提供非常有用的診斷信息。橫紋肌溶解綜合征病理表現(xiàn)為病變區(qū)橫紋肌細(xì)胞彌漫性急性溶解破壞，肌纖維壞死伴散在肌纖維再生；超聲聲像圖顯示病變區(qū)橫紋肌紋理模糊不清，回聲增強(qiáng)，呈云霧狀或毛玻璃樣改變，在肌間或肌肉與骨表面間出現(xiàn)液性暗區(qū)，CDFI未見(jiàn)血流信號(hào)［6］。傳統(tǒng)X線和CT檢查對(duì)其診斷價(jià)值有限，MRI具有較高的靈敏度和很好的軟組織分辨率，是診斷橫紋肌溶解綜合征的有效影像學(xué)檢查方法［7］，但文獻(xiàn)報(bào)道極少。該病病變累及范圍一般以病變橫紋肌為中心向周?chē)l(fā)展，部分有向深部組織發(fā)展傾向，其典型的MRI表現(xiàn)為病變橫紋肌腫脹，境界欠清晰，病灶內(nèi)可見(jiàn)片絮狀異常信號(hào)，在T1WI上為低信號(hào)，T2WI上為高信號(hào)，在T2WI脂肪抑制序列上均表現(xiàn)為高信號(hào)，增強(qiáng)后在T1WI上可見(jiàn)不同程度的片絮狀 強(qiáng)化，MRA上病變區(qū)供血血管走行自然，無(wú)血管狹窄和中斷征象［8］。本組2例MRI主要表現(xiàn)為局部肌肉增厚，T2WI上肌肉信號(hào)增高。

非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解綜合征臨床表現(xiàn)缺乏特征性，給早期診斷帶來(lái)了一定困難，但經(jīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，注意檢測(cè)血CK和血、尿肌紅蛋白，診斷并不難，影像學(xué)檢查也可以提供非常有用的診斷信息。總之，熟悉和掌握引起非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解綜合征的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，有利于早期診斷和早期治療。

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