實施JCI評審標準中醫療安全不良事件發生原因分析及控制策略

李晶，王華，楊曉霞

（青島大學附屬醫院質量與績效管理部，山東 青島 266003）

醫療質量是行醫者的根本，是大醫精誠的精髓，是醫院存在、生存、發展的關鍵，是以人為本、以病人為中心理念的具體體現［1］。醫療安全不良事件的發生是影響醫療質量、威脅病人安全的直接原因。國際醫療機構聯合評審委員會（JCI）要求醫院采用既定的流程來確定和管理不良事件：①醫院領導應確定不良事件的定義；②醫院應在指定期限內完成所有不良事件的根因分析；③醫院領導應對根因分析的結果采取相應措施［1］。本文對我院2014年醫療安全不良事件進行根因性分析，探討如何有效規避不良事件的發生，保障病人安全。

1 資料與方法

通過院內醫療安全不良事件報告系統，收集2014年全院不良事件報告1150例。應用根因分析法分析醫療安全不良事件的類別、發生原因、責任人具體情況，采用SPSS軟件進行統計描述。

2 結 果

2.1 醫療安全不良事件報告的類別

本文1150例不良事件中，藥物不良反應432例，護理相關不良事件245例，意外不良事件176例，這3類不良事件占總數的74.2%。

2.2 醫療安全不良事件發生原因

在我院醫療安全不良事件發生的客觀原因中，質量監控指標體系不完善、崗位培訓不到位、流程不合理是導致不良事件發生的主要客觀原因，占總數的77.7%；不良事件發生的主觀原因中，專業知識和技術問題、對高危病人缺乏重點評估、違反規章制度和操作規程是導致不良事件發生的主要主觀原因，占總數的78.6%。見表2、3。

2.3 醫療安全不良事件涉及人員情況

醫療安全不良事件發生人次較高的人群是工作年限小于3年者（57.5%）、初級職稱者（63.3%）以及護士（61.9%）。見表4。

3 討 論

3.1 客觀原因

本文對2014年發生頻率較高的醫療安全不良事件進行了根因分析，結果顯示，主要客觀原因為相關事件處理部門，即職能部門對不良事件的管理過于粗放簡單，沒有針對事件進行根因分析并提出有效的整改措施。日常管理中僅僅是完成不良事件的統計，并沒有發揮質量監控應有的作用；同一事件的重復發生必然存在著體制上的諸多問題。根因分析結果也表明，員工由于錯誤性操作導致的不良事件往往是由于沒有接受系統的在職培訓和指導，在實際工作中缺乏正確的理論引導，而大部分員工存在強烈的在職教育需求，繼續教育部門需要充分了解不同崗位、不同階段人員的教育需求，提供切合實際的教育培訓機會。此外，由于我院實行多院區辦院模式，科室和機構設置數量較多，各種辦事流程上存在著諸多的瓶頸，信息傳遞存在著不對稱的現象，導致科室與科室之間、人員與部門之間等的溝通交流難免出現錯誤，最顯著的就是檢查類不良事件的頻繁發生，主要表現在檢查報告的錯誤送達、危急值的滯后報告、標本送達錯誤等。

表1 醫療安全不良事件發生客觀原因（χ／%）

表2 醫療安全不良事件發生主觀原因（χ／%）

表3 醫療安全不良事件涉及人員情況

3.2 主觀原因

根因分析追蹤到個人，其首要原因是個人的專業技術水平不過硬、專業知識缺乏，在繁忙的醫療工作中難以應對。近年來，由于我院規模發展的需求，引進了一定數量的各類人員，這些人員多為應屆畢業生，其工作經驗、專業技術水平等都是相對薄弱的，這部分人是發生不良事件的高危人群。本文調查結果顯示，這部分人員入職時間較短，但是承擔的醫療工作卻較為繁重，加之尚未熟練掌握醫院的各項規章制度和診療流程，是醫療工作中不良事件發生的高危群體。以病人評估為例，醫生或護士在病人就診高峰期，往往將評估事項交予實習生完成，沒有深入了解病人的具體情況，對于高危病人也是如此，而對病人評估不足是不良事件發生的重要因素。

3.3 對策

3.3.1 營造無懲罰的醫院文化氛圍，完善激勵機制，鼓勵員工主動報告不良事件 首先要從制度上改變過去的事件追責的傳統處理方式，重新修訂不良事件處理制度，引導全院轉變傳統的懲罰觀念，明確對積極報告的個人給予獎勵，鼓勵全院報告不良事件；其次，加強不良事件的宣教，通過不良事件專題講座、不良事件報告系統培訓等項目，提高全院對不良事件的知曉率，掌握不良事件的報告和處理方式，真正地實現不良事件自下而上的管理，有效規避醫療差錯和高危因素，保障病人安全。

3.3.2 進一步完善質量監控指標管理體系 質量監控指標體系是衡量醫院質量管理水平的“數據”標準，能夠直接反映醫院質量水平與管理水平［2］。充分發揮各質量管理委員會的作用，并聯合各職能部門通過實地調研，重新設置質量監控指標，將質控重點放在對病人有高風險、工作量大、易出問題的環節和流程；建立科室質控與個人質控相結合的質控模式，嚴格執行根因分析，對于那些明顯違規操作或疏忽而導致嚴重后果的個人，應加大質控考核力度，杜絕因個人違規而造成的不良影響。

3.3.3 注重崗前培訓和在職繼續教育，定期評估考核員工完成崗位職責中各項任務的能力 目前，對于新職工的入院培訓流于形式，繼續教育部門應針對各級各類新職工，建立起一套包含專業技術操作、理論指導、規章制度、崗位職責等內容的培訓方案，重點放在培訓考核上，將考核結果作為新職工考核的主要指標，通過這種形式可以將培訓內容真正落到實處；針對已在崗人員，每個科室通過質控考核篩選出當月質控得分最少的人員，繼續教育部門將這部分人員納入繼續教育重點培訓。

3.3.4 構建暢通、有序、高效的工作流程 JCI標準強調“流程是管理的重心”，制度和流程的改進是切實保障病人安全的起點。流程中瓶頸環節的存在是影響工作效率和效果的重要因素，醫院應針對不良事件發生的多發環節和流程，重點進行梳理和修改，每個部門和科室應負責本部門制度和流程的制定，并通過與其他部門之間的溝通和交流，確保醫院各個部門之間、各個科室之間的制度和流程相互協調，而不沖突［3］。

JCI標準的理念是最大限度地實現以病人為中心，保障病人安全，建立一個有效、暢通、無障礙的醫療安全不良事件管理系統是保障病人安全的基礎，也是規范醫院管理，促進醫療質量與安全持續改進的有效手段。

［1］樊功為，張晶晶，王大文.醫院醫療質量建設的初步探索［J］.齊魯醫學雜志，2009，24（6）：555－556.

［2］黃曉花，戴曉娜，呂娜.JCI評審下的醫院質量監控指標體系構建及運作［J］.中國醫院管理，2014，34（2）：43－44.

［3］俞志新.JCI認證：更好的提升“以病人為中心”［J］.醫院院長論壇，2007，7（4）：54－55.