醫療機構話語中患方話語的非和諧性策略探究

摘 要：日趨緊張的醫患關系業已成為社會討論的焦點和學界關注的熱點。基于口語語料庫，對醫療機構話語中，患方話語的非和諧性語用策略予以分析匯總，并與醫務人員的非禮貌性語用策略進行對比分析，討論醫患雙方非和諧語用策略的趨同性和趨異性，并從中總結出醫患矛盾觸點，提出相應的解決路徑。

關鍵詞：醫療機構話語 患方 語用策略 非和諧性

2014年3月，廣東潮州發生押醫生游行事件；2014年7月，山東日照出現惡性醫鬧事件；2014年8月，廣西臺南有病患在醫院撒冥幣、抬棺材；2014年8月，河北滄州發生患方群毆醫生事件；2014年9月，陜西榆林靖邊，家屬聚眾滋事，在醫院擺設靈堂……頻頻出現的惡性醫療暴力事件，讓社會和學界的焦點再次轉向日趨緊張的醫患關系。早在2010年，衛生部統計顯示，全國醫療暴力事件從2006年到2010年陡增70%。針對這種不斷升溫的緊張態勢，學界也紛紛調研立項予以全面討論、深度思考并建言獻策。本文擬從話語分析的角度重點分析患方（包括患者及其家屬和朋友）在醫患交流中體現出的非和諧性語用策略。

一、醫患話語

醫患話語是醫療機構話語中的一部分，是指醫護人員與患方之間在診療護理過程中產生的話語。由于其生成語境的特殊性，醫患話語具有交際主體固定、交際環境穩定及交際目的明確的話語特征[1]。醫患話語的這些話語特征，也極大地影響了交際主體在交流過程中選取的語用策略。

二、語用策略

語用策略，是語言使用者利用一定語境中語言結構的選擇，產生具體言語意義以達到交際目的的手段或途徑[2]。任何一種交際都必然會涉及策略。語言使用的策略就是利用意義生成過程中的外顯性和內隱性相互作用的種種方式[3]。語用策略運用的是否適宜，關系到言語交際的成敗。語用策略選取恰當，會促進交際的有效進行；反之，則會阻礙有效溝通，甚至惡化交際效果。交際主體各自語用策略的選擇直接影響到對方回應策略的建構。

通過語料可以發現，在醫患交流中，醫生和患方所采用的話語策略并不一定都是實時適宜，促進有效溝通的；有時，其實踐的語用策略往往具有非和諧性，這無疑成為了醫患沖突的觸發源之一。目前，學界已有專門針對醫務人員非和諧性話語策略的研究（如：非禮貌語用策略）。為此，本文將主要關注患方的非和諧性語用策略研究。

三、（非）和諧性語用策略

語言和諧是指語言運用中，語言行為呈現出一種相互兼容、彼此協調、均衡有序的發展狀態，體現出與和諧社會本質相默契的語言社會功能[4]。這其間，實踐的話語策略可被視為和諧性語用策略，對人際溝通起到促進作用。基于此概念，非和諧性語用策略則指那些具有排他性、失調狀和無序態的話語實踐策略，往往阻礙甚至破壞有效人際溝通。本文主要關注醫患話語中，患方采用的非和諧性語用策略。

綜覽相關文獻綜述發現，目前現有研究中已有基于日常非禮貌策略，總結而出的醫療話語中醫務人員的非禮貌實踐研究[1]。本研究亦將以日常非禮貌策略作為參考，基于自建小型醫療話語語料庫，考察醫患沖突話語中，患方的非和諧性話語策略。

通過語料，不難發現醫患交際過程中，鮮有只涉及到某種單一語用策略的交際時刻；大部分時候是多策略并用。本文亦將遵循交際主體的策略實踐情況，對同一案例中共現的不同策略一并予以分析。

（一）挑釁；忽略冷落對方需求

“挑釁”策略是指話語內容、語氣、方式不友好，經常含有敵意，企圖引起沖突的策略。“忽略冷落對方需求”主要是指漠視對方的請求、需要、意愿等。如：

相關語境：胎心監測室外，一位產婦家屬在走廊通電話，音量相對較大。胎心監護室內的護士走出來，勸其降低嗓音或換個地方通話。

（1）醫：這位家屬，小點聲啊，里面產婦（做胎心監測）需要安靜！

患①：（抬頭看護士一眼，未答話，埋頭繼續通話）

醫：哎，說你呢，聽沒聽見，小聲點。

患：怎么個事？我在公共場所打電話礙你什么事了？

——遼寧省某三甲醫院

該案例中，產婦家屬不僅對醫務人員要求配合的需求置之不理，無視公共秩序（第2話輪的沉默），還以沉默和兩個反問句（第4話輪）予以反駁，態度極不友好。在遼寧大連方言中，“怎么個事”具有挑釁的語用功能。患方的話語無疑激化了矛盾，破壞了有序和諧的就醫環境。當然，在該案例中，醫務人員的勸說策略也有待提升。

（二）無根據地認為對方不稱職或能力有限而無法完成某事；阻礙；排斥

第一個策略是指患方對某些醫務人員的資質和治療方案產生質疑，這種質疑常常伴有言語（或肢體）阻礙，排斥醫療方案或行為實施。如：

相關語境：住院部，某主任醫師正在向其實習生講解一位患者所使用的儀器，并告知該儀器的數據應當在每隔30分鐘左右查看一次。講解完畢后，該主任醫師同實習生一同離開。30分鐘后，只有實習生一人回來查看數據，正欲根據儀器數據調整點滴流速。

（2）患：哎，你要干什么？

醫：您的胎心跳動過快，需要調整下（點滴）流速。

患：哎，你先別動，你是大夫嗎？你們老師呢？

醫：我==②

患：叫你們老師來，我告你別動啊，出了問題你得負責的。

——遼寧省某三甲醫院

在該案例的第三話輪中，患方首先阻礙醫務人員的醫療行為，并質疑對方資質，要求更換醫務人員。還未等醫務人員作出解釋說明，患方再次以“警告”句式（話輪5“我告你別動啊”）對醫務人員的醫療行為予以阻止，排斥其參與到醫療過程中來。該案例中的阻礙策略體現了患方對院方醫務人員的不信任，在信任缺失的環境下，和諧醫療自然難以保證。

（三）故意尋求異議；缺乏同情心；批評責備

故意尋求異議主要是指患方有意把自己與院方及相關醫務人員劃清界限；批評責備是指患方對院方或醫務人員的醫療行為表達強烈不滿與譴責的一種話語策略。如：

相關語境：產科診室里，一位情緒頗為激動的產婦由丈夫陪同，質問醫生沒能預約到24周三維立體彩超③的原因。

（3）患：我就想知道為什么我的24周彩超沒約上？

醫：您問我，我也不知道呀。當時也不是我給您約的呀。

患：你們醫院還行不行了？當時我要預約，你們說……我要約的時候你們不讓約，等我來約的時候你們又跟我說約不上了。你們什么醫生呀？（放聲大哭）

醫：您別激動啊，您看當時的情況我也不清楚，我也不是您當時的醫生，我也沒辦法呀。

患：你們就這樣推來推去，一點責任心都沒有！我不管，今天你得給我約上！

醫：您看，能約我就給您約了，我沒有必要不給您約，您過來看看（手指電腦屏幕），這都已經約滿了，我不可能再把別人去掉吧？也請您理解一下我們的工作。

患：理解你們工作？誰理解我？今天你們必須給我解決！要不然我找你們領導！找院長！

——遼寧省某三甲醫院

在例（3）當中，產婦錯過了一次極為重要的產檢預約，在與醫生交涉此事的過程中，頻繁地使用了反問句（見話輪3）來質問院方的管理體制（“你們醫院還行不行了？”）和醫生的資質（“你們什么醫生啊？”），并通過批評策略（話輪5“一點責任心都沒有”）對醫生的醫療行為進行否定。從產婦的角度，我們可以理解其心情。但是從其語用策略的使用方式來看，對于解決“預約產檢”這件事情本身并沒有多少促進作用，甚至從某種程度來說，不利于事情的有效解決。從客觀事實考慮，由于院方的管理系統出現漏洞，產婦沒能正常進行有效預約，是院方責任，應由院方負責。產婦本可以同值班醫生或院方領導就事論事，妥善協商補救措施；但是語料顯示，產婦把這種責任歸咎過分情緒化，對非涉事醫生的資質一并予以質疑，并且對醫務人員的整體醫德素質給予了批評；同時，對于值班大夫提出的合作建議故意否定了配合的可能性（話輪7“理解你們工作？誰理解我？”），對醫生的處境缺乏理解與同情，這些非理性及非和諧性的行為都阻礙了事情的有效解決。

（四）借助身份，肆意行事

該策略主要是指施為主體妄圖借用個人或他人的優勢身份，不顧院方制度甚至法律約束，尋釁滋事。如：

相關語境：2011年10月，某市人民醫院急診室，一位患者在詢問住院事宜期間，由于護士的嗓音過大過高而激怒了患者，該患者便向護士發火，醫生楊某見狀上前幫助解釋調解，突然被患者掐住脖子，打倒在地說道：

（4）“我上面有人，我是紀委書記，我怕誰，打不死你。”（《南方日報》2011年10月8日）

該案例中，患方強調自己紀委書記的身份，并妄想以此為所欲為，不僅口出狂言，還威脅醫生，猖狂至極。這樣蓄意破壞和諧的舉動在醫患矛盾中雖不為多，但的確偶有發生，極大地破壞了醫院的正常醫療秩序，應予以法律制裁。

（五）明確把對方與負面信息相關聯；使用貶損性稱謂；禁忌語

明確把對方與負面信息相關聯主要指患方對醫務人員的言語冒犯，該種冒犯有輕有重，可體現為對醫務人員外表、心智及道德的貶損，也可體現為粗魯型、謾罵性等禁忌語的使用。如：

相關語境：醫生向患兒家屬交代患兒的救活率幾乎為零。

（5）患兒家屬一再哭求道：“別的醫院都不敢收，總不能眼睜睜地看著孩子死吧，你幫忙救救，救活我們感謝你，救不活我們就認了。”醫生聽罷此言，囑咐家屬：“既然你們相信我，那我就試試，說實話，我有四成的把握。”治療結果如該醫生預料的一樣，孩子沒有搶救成功。而此時，患方家屬則說：“當時你說的有四成的把握才給你孩子的，要是治不了干嘛不早說？騙子！殺人犯！……”

該案例中，醫生早已提前預警家屬可能出現的治療結果，而且是在家屬一再央求之下盡力而為之的。患方家屬痛失愛子，其心情完全可以理解，但不能因此把責任單方面全部歸咎于院方，對于醫生的努力付出視而不見，甚至還冠以“騙子”“殺人犯”這種極具負面性、侮辱性的稱號。

還有一些不理智、情緒激動的患者及家屬甚至對醫務人員咒罵辱罵、爆粗口、說臟話，這些禁忌語的使用既不利于醫患間交際溝通和醫療行為的有效進行，也影響和耽誤了他人的正常就診環境。

（六）威脅/恐嚇/脅迫

該策略主要在醫務人員沒有提供患方滿意的解決方案或治療結果時出現。根據話語內容及可能造成的行事結果來看，該策略的實踐有輕重程度之分。如在例（3）中，患方欲“找領導，找院長”的語用交際策略是一種常見的“輕度威脅”策略。患方往往在與當前醫務人員交涉卻未能達到交際目的時會選擇此策略。此策略的目的是希望該醫生能夠顧慮到上級領導對其制約、批評及制裁的壓力，及其自身可能受損的權益，重新對患方所提要求給予解決方案，直至滿意。然而有時該策略的實踐程度則顯得過分。如：

相關語境：2014年8月，湖南岳陽市第二人民醫院急診科，一位被刀捅傷，傷勢嚴重的青年男性患者被送至搶救處理。其間，患者的父親說：

（6）“如果救活了，我給你們醫護人員下跪；如果救不活，你們所有醫護都不用活。”（新京報網 2014年8月21日）

在例（6）中，患方親友以醫護人員性命為籌碼去脅迫醫護人員是極不理智的行為，甚至逾越了法律的底線。作為醫護人員，救人治病乃是天職，自當會盡其所能。而患方親友的脅迫性行為不但起不到任何促進作用，反而會導致醫務人員的緊張、懼怕或反感情緒，從而影響對患者的救治。

上述非和諧性策略僅是在筆者搜集到的語料基礎上總結出的高頻策略，主要屬于言語性語用策略，趨同于非禮貌言語策略。非和諧性策略的另一大體現方式是非和諧性的行為舉止。在搜集到的相關語料里，打砸、傷醫、在醫院設靈堂、撒冥幣等非和諧性行為嚴重干擾了醫療秩序，有的行為甚至觸及法律底線。限于篇幅，本文主要關注言語方面的非和諧性策略，將其匯總并與醫療話語中醫務人員非和諧策略進行簡要對比如下：

從表1可以看出，醫務人員和患方人員涉獵到的非和諧性高頻策略總計17種。其中趨同策略共有6種，而屬醫務人員特有言語非和諧性策略有4種，屬患方特有言語非和諧性策略則有7種。這些策略的趨同和趨異的實踐情況，在某種程度上反映了醫患之間的不同站位和矛盾的觸點。

四、醫患矛盾觸點及解決路徑

表1顯示，醫務人員涉及到的非和諧性策略共有10種，患方涉獵到的非和諧性策略共計13種。雙方在策略種類的數量上有一定的差異。當然，僅憑策略種類數量的差異，并不能就此表示患方在醫患沖突關系中處于強勢主動的地位，還要通過對具體策略及其折射出的矛盾觸點的進一步考察，才能更好地分析醫患沖突關系的成因和解決路徑。

（一）趨同策略分析

通過醫患雙方使用的趨同非和諧性策略觀察，雙方可能涉獵到的共同矛盾觸點大致有三種：態度觸點、同感觸點和資質觸點。態度是導致醫患雙方矛盾的核心觸點，可以體現為挑釁、批評、責備等語用策略所導致的不滿負面情緒；同感觸點主要涉及到同情心缺失、漠不關心、冷落對方興趣和需求等非和諧性策略；資質觸點主要體現在明確把對方與負面信息相關聯，和無根據地認為對方不稱職或能力有限而無法完成某事等策略。由此可知，醫務人員與患方雙方都關注彼此的言語態度，同情理解的站位，以及分別作為醫務人員和患方所具有的行事資質。這提示我們在言語行事之中，都應注意這三方面合適得體的體現方式，因為不論我們是醫務人員還是患方，都對彼此抱有同樣的交際期望。

（二）趨異策略分析

從兩者趨異策略考察，可以發現有一下觸點：稱謂觸點、身份觸點、方式觸點及合作觸點。但是這些觸點的觸發體現形式有所不同。

1.稱謂觸點

稱謂觸點在醫務人員言語的體現形式上主要是稱謂不當或缺失，這樣的言語行為對患者有失尊敬；但較之患方的稱謂觸點，醫務人員的非和諧性策略還尚顯柔和，患方的稱謂觸點的觸發體現形式包括使用貶損性稱謂和禁忌語，這兩種體現策略不僅有失敬意，而且極具侮辱性，極為粗魯無禮。

2.身份觸點

身份觸點在醫務人員的言語策略上表現為強調自我職業身份權威，該策略本不應該屬于非和諧性策略，但是由于該策略在實施過程中往往以較為凸顯的方式強調自我身份權威，無形中打壓或剝奪了患方的話語權，致使患方在診療過程中有疑問時也怯于發問，阻礙了醫患雙方的有效交流，甚至有時會因此耽誤最佳治療時機，影響治療效果。身份觸點在患方的體現方式有兩種，一種是借用自己身份以顯示優越感而恣意妄為，另一種是借用他人（親戚或朋友）權利身份而肆意行事，不管是哪一種體現方式，行事過程都較為囂張跋扈，這不僅嚴重干擾就診環境，且逾越了道德，甚至法制底線。在醫院，病患是平等的，沒有哪一位患者因為自己或身邊親朋好友的權勢而理應得到“特殊”待遇，更不能憑自己或他人身份為所欲為。

3.方式觸點

方式觸點主要涉及到醫務人員對病患具體事件的處理方式，主要體現為使他人感到不適，和嚇唬、威脅策略。醫務人員因工作繁忙，在回答病患問題時經常同時兼做他事，這種多項任務同時開工的工作方式貌似會提高工作效率，但通過語料發現，醫務人員在此種工作狀態下，回答患者問題時經常會有延時現象產生，有時會長時間無應答，或心不在焉，有時甚至答非所問。這不僅沒有提高工作效率，甚至還會有誤診的可能；與此同時，還會讓患者對醫務人員的工作態度和方式產生不滿情緒，容易導致矛盾沖突。

涉及到方式觸點的另一類策略是醫務人員的嚇唬、威脅策略與患方的威脅、恐嚇和脅迫策略，雙方策略有相近之處，但語力及使用目的不同。醫務人員有時會通過嚇唬或威脅的方式來警示提醒患者遵守醫療秩序，或以此方式變相激勵患者，促使其配合診療方案，語力一般較為柔和；而患方則經常不顧醫療條件與病患情況，以威脅、恐嚇或脅迫方式，來求得達到自己的就診目的，語力較強，經常觸及法律道德底線。在此，筆者認為不論是哪一種威脅策略的體現形式，都不應當出現在正常的診療過程中，醫務人員和患者雙方完全可以找到更好的交際方式達到交際目的。

4.合作觸點

合作觸點主要體現在患方的三類語用策略中：故意尋求異議、排斥和阻礙。這些策略的產生主要源于患方對需要其配合執行的醫療方案不滿或認為院方醫務人員的醫療行為或態度不妥。該觸點明顯映射出當前患方與醫務人員之間的主要矛盾癥結，即缺乏應有的信任和有效溝通。醫務人員要充分尊重病人的知情權和選擇權，而病人也應當積極配合醫務人員進行治療，共同構建和諧良好的就診環境。醫患之間的相互信任是醫療行為的基礎，是維系醫療活動的紐帶。對于患者和醫護人員來講，他們只有一個共同的“敵人”——疾病，而消滅這個“敵人”的最佳方式就是雙方互相信任配合。

醫療行為的這些矛盾觸點也在媒體報刊對醫患報道的命題分布比例中得到了部分印證（見圖1）[5]。

圖1：媒體報刊對醫患標題報道的命題分布比例圖

通過圖1可見社會媒介關注的醫患關系焦點主要集中在醫療體制管理（34%）、醫風醫德服務態度（27%）、醫診技術與方案（18%）、醫患義務與權力（13%）這和醫療環境（5%）五大方面。這五大方面不同程度地涵蓋了上述討論的矛盾觸點。醫療體制管理主要涉及到了方式觸點；醫風醫德服務態度方面主要體現為態度觸點、同感觸點、稱謂觸點、身份觸點和合作觸點；醫診技術與方案關聯到資質觸點及合作觸點；醫患義務與權利顯現為身份觸點、方式觸點與合作觸點。通過這些觸點在命題中的分布情況，可以看出醫患矛盾在話語分析層面集中的焦點程度不一。針對這些觸點的非均衡分布情況，解決路徑也不盡相同。

（三）解決路徑

從話語分析的角度來看，醫患之間的矛盾觸點多集中在醫風醫德服務態度方面，其次是醫患義務與權利。這兩方面都與話語溝通內容及方式緊密相關。從醫風醫德角度來看，醫患之間的溝通可以嘗試在以下以幾方面做出改善：

1.加強醫務人員醫學人文關懷的培養。既要在臨床技能與醫療科研上不斷努力進步，也要重視患者的感受。多傾聽患者建議與意見，主動關心患者，想患者所想，急患者所急，努力贏得患者信任，消除疑慮同隔閡，加深對彼此立場的了解，使患者認識到醫患擁有共同的奮斗目標——戰勝疾病。

2.醫患溝通過程中雙方都應注意語氣和態度。醫務人員應加強醫患溝通技能的培訓，掌握心理疏導藝術。患者亦應當尊重醫務人員及其辛勤付出，遇到問題應冷靜處理，多溝通，多協商。

3.溝通內容應盡量做到有效信息量最大化，醫務人員應盡量以較為通俗易懂的話語告知患方及其家屬醫療情況，患方及家屬也應多了解相關醫學背景常識知識，減少毫無根據的猜忌與無謂的偏執，盡量配合醫務人員完成醫療活動。

4.對醫務人員及患者與家屬強化換位思考的溝通方式。醫務人員要了解患方家屬的痛苦和難處，患方及家屬應體恤醫務人員的工作強度和壓力。

在現代醫學模式下，醫患關系已不再是單純以義務為基礎的傳統倫理關系，而是以權利和義務為基礎的特殊契約關系[6]。從醫患義務與權力方面來看，醫患之間應注意如下幾點：

1.醫務人員應當充分尊重患方的知情權、選擇權和隱私權，及時準確告知患方有關醫療過程各方面的信息，并給予患方充分的選擇權，不強迫，不威脅。

2.患方要維護好自己的知情權和選擇權；同時，亦要尊重和理解醫護人員，積極配合診療行為。

3.雙方都應清楚相互的權利和義務，不濫用權利，不推諉責任。

除了以上這些建議外，還應注意深層原因——醫療體制的改革，如合理分配調配醫療資源、改良醫務人員激勵制度、就診程序進一步透明化、發展醫患調節和仲裁工作、以及立法打擊醫鬧等措施。同時，也要充分發揮大眾媒體的正面導向作用，對于醫患關系給予客觀準確的報道和積極正面的引導，用大局觀念去引導群眾妥善處理醫患之間的各種利益關系。通過各媒介信道使廣大群眾認識到醫學技術的有限性、風險度及其疾病轉歸的不可預見性，以科學的態度正確對待醫療衛生事業的改革與發展，營造和諧的醫療就診環境和社會氛圍，樹立醫院在公眾心目中的良好形象[6]。

五、結語

本文通過對自建小型醫患話語語料庫的分析，總結出了醫患關系中患方的13種話語非和諧性策略，并通過與醫務人員的非禮貌策略進行趨同和趨異策略的比較，總結出了雙方的7大矛盾觸點。針對這些矛盾觸點，分析出醫患矛盾主要癥結之所在，并提出了相應的解決路徑，為醫患關系在話語層面的有效溝通和沖突規避，以及建設和諧醫療就診環境提供了事實依據和理論參考。

（本文系遼寧省教育廳科學研究一般項目“機構話語的非禮貌現象研究”[項目編號：W2013224]；遼寧省社科規劃基金項目“醫療沖突與防范的機構性話語分析”[項目編號：L13DYY039]的相關研究成果。）

注釋：

①本研究當中，產婦及其家屬統被歸為患方。

②“==”表示話語重疊。

③24周三維立體彩超產檢一般需要提前預約，由于該項檢查不僅考

察胎兒的常規成長指標，還可以檢查胎盤、羊水及臍帶的變化，更重要的是數據結果可作為診斷胎兒畸形的主要手段。因此，多數產婦對此項檢查都極為重視。

參考文獻：

[1]溫婷.醫療機構話語中醫務人員的非禮貌語用策略研究[J].新聞

傳播，2014，（12）.

[2]胡建華.語用策略在相親類綜藝節目中的運用[J].現代語文（語

言研究版），2013，（12）：150～152.

[3]耶夫·維索爾倫.語用學詮釋[M].錢冠連，霍永壽譯.北京：清

華大學出版社，2003：181.

[4]袁蕾.論和諧社會構建中的語用和諧[J].河南師范大學學報（哲

學社會科學版），2007，（5）：174～176.

[5]溫婷.媒體機構對醫患關系相關報道的話語分析[J].新聞傳播，

2014，（9）：21，22，24.

[6]王秀金.關于構建和諧醫患關系的思考[J].現代醫院，2009，

（7）：129～131.

（溫婷 遼寧大連 東北財經大學國際商務外語學院 116025）