經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展

【摘要】：本文通過查閱大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理的意義、口腔護(hù)理方法、口腔護(hù)理頻次及口腔護(hù)理溶液的選擇進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】：氣管插管;口腔護(hù)理;干預(yù);研究進(jìn)展

目前，經(jīng)口氣管插管技術(shù)已成為急危重癥患者搶救的重要手段之一，應(yīng)用于心肺復(fù)蘇并伴有呼吸功能障礙的患者，是呼吸道管理中最有效最快捷的手段，對(duì)搶救危重患者生命、降低為重患者死亡率有著舉足輕重的作用[1]。由于氣管插管大部分經(jīng)口插入，再加上危重患者吞咽及自潔能力下降，導(dǎo)致口咽分泌物增多，為致病菌大量滋生提供了較好的營(yíng)養(yǎng)條件[2]，因此，經(jīng)口氣管插管的病人極易出現(xiàn)各類口腔疾患，所以，提高對(duì)經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理重要性的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)對(duì)經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理，保持口腔清潔衛(wèi)生，減少分泌物的積存和致病菌的大量繁殖，對(duì)于預(yù)防口腔感染、防止牙菌斑的形成及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生具有機(jī)器重要的意義[3]。本文通過查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，了解現(xiàn)階段經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理的現(xiàn)狀及執(zhí)行狀況，從而進(jìn)一步提出更合理的經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理的操作方法、具體流程及輔助用品等，以提高經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理質(zhì)量，降低患者的風(fēng)險(xiǎn)。

1 經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理的意義

口咽部定植菌誤吸是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的重要原因[4]。研究[51]表明0.01ml的口咽分泌物中含有106～108個(gè)細(xì)菌， 而下呼吸道細(xì)菌培養(yǎng)約67%與口腔細(xì)菌相同。經(jīng)氣管插管的患者，口腔內(nèi)微環(huán)境通常發(fā)生不同程度的改變，這是因?yàn)樵谶M(jìn)行氣管插管操作時(shí)破壞了上呼吸道屏障，削弱了纖毛的敏感性，使其運(yùn)動(dòng)功能及反射功能減弱，導(dǎo)致清除異物的能力降低[6];此外，傳統(tǒng)的口腔護(hù)理方法不能徹底清除氣管導(dǎo)管和牙墊周圍的口腔內(nèi)分泌物;另外，危重患者口腔的自凈能力、黏膜的自我保護(hù)能力均下降，加之插管后口腔持續(xù)處于開放狀態(tài)，容易造成患者口腔黏膜干燥、唾液減少，使得大量牙菌斑聚積，增加了細(xì)菌繁殖和感染的機(jī)會(huì)[7]。很多研究[8-10]已經(jīng)證明，積極有效的口腔護(hù)理可以很大程度地抑制牙菌斑的形成、減少口咽部定植菌的數(shù)量。有研究[11]表明高質(zhì)量的口腔護(hù)理可以使呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率降低33.3%。 因此，許多學(xué)者認(rèn)為保持口腔的清潔衛(wèi)生是預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要措施。

2 口腔護(hù)理方法

2.1 擦洗法

擦洗法是目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最廣泛的口腔護(hù)理方法[12]，其中棉球擦洗法是最為常用的方法之一。擦洗法可以有效去除牙菌斑，但由于插管、牙墊的阻擋，很難對(duì)牙齒內(nèi)面、牙縫、舌下、舌根部及咽喉部等死角部位進(jìn)行徹底清潔。謝紅英等人[13]在麻醉喉鏡明視下采用擦拭法進(jìn)行口腔護(hù)理，由于操作視野非常清楚，更容易清楚死角殘留的細(xì)菌;同時(shí)麻醉喉鏡又起到開口器的作用，同時(shí)又具有壓舌板的功能，且鏡片彎度與口腔彎度合適，可以避免壓舌板人為將舌下壓造成的惡心反應(yīng)，從而達(dá)到良好的清除口腔死角殘存的細(xì)菌的目的。 這種改良后的擦拭方法既能提高口腔護(hù)理質(zhì)量，又節(jié)省了人力和時(shí)間，同時(shí)又降低了患者的不適感。

2.2 機(jī)械干預(yù)法 。

在國(guó)外的臨床護(hù)理工作中，很多護(hù)士使用泡沫棉簽進(jìn)行口腔護(hù)理，但泡沫棉簽不能進(jìn)行口腔的擦洗，不能將危重患者牙菌斑徹底清除，患者容易受到潛在的致命性院內(nèi)感染的侵襲[14]。牙刷與泡沫棉簽比較，具有更好地去除牙菌斑的效果，其中兒童牙刷具有更好的效果[15]，但使用牙刷進(jìn)行口腔護(hù)理會(huì)增加氣管插管移位的危險(xiǎn)，操作難度也較大，而且不能用于有牙齦出血或血小板減少的患者。口腔護(hù)理時(shí)可以使用牙膏，但牙膏并不能有效去除牙菌斑，可是牙膏可以減少口臭，增加患者舒適度。研究[16]表明非泡沫型牙膏更適合氣管插管患者，因此種牙膏更容易沖洗，不會(huì)因牙膏殘留導(dǎo)致患者口腔黏膜干燥。

2.3 沖洗法

文獻(xiàn)中有較多報(bào)道，沖洗法進(jìn)行口腔護(hù)理常用的沖洗液有生理鹽水、醋酸氯己定、碳酸氫鈉、過氧化氫溶液等[17，18]。徐璟等[19]研究者通過研究發(fā)現(xiàn)，沖洗法較擦洗法具有更有效地預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及口腔真菌感染的效果，但在降低口腔炎發(fā)生率方面無明顯差別，兩種方法聯(lián)合應(yīng)用也不能進(jìn)一步提高敢于效果。但譚少屏等[20]研究者通過研究發(fā)現(xiàn)，沖洗法只能沖掉牙齒表明的牙垢，并不能有效清除牙菌斑，而且在沖洗過程中很有可能激昂含有量細(xì)菌的沖洗液沖入氣管導(dǎo)管氣囊上部的間隙，從而更容易導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生，而且沖洗過程中會(huì)使患者感覺到不舒服。國(guó)外研究者Houston S等[21]認(rèn)為，刷牙法可以有效減少牙菌斑，而采用0.12%醋酸氯己定沖洗則不能有效清除牙菌斑。Siegers P等[22]研究了刷牙法和0.12%醋酸氯己定沖洗二者聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行口腔護(hù)理的療效，觀察指標(biāo)是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率及機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間、住院天數(shù)、抗生素使用量及病死率。結(jié)果表明，二者聯(lián)合應(yīng)用較醋酸氯己定單獨(dú)應(yīng)用，兩者進(jìn)行口腔護(hù)理的效果無明顯差異。王榮美等[23]采用電動(dòng)牙刷刷洗和含氟牙膏結(jié)合使用并采用無菌注射用水沖洗法進(jìn)行口腔護(hù)理，有效清除了牙菌斑，并大大降低了口臭、口腔炎和口腔潰瘍的發(fā)生率。張建榮等[24]則研究了聯(lián)合應(yīng)用沖洗法和擦洗法的安全性，調(diào)查對(duì)象為187例經(jīng)口氣管插管患者，采用以上方法進(jìn)行口腔護(hù)理，其中僅8.56%的清醒患者出現(xiàn)不同程度的惡心反應(yīng)，其余均無嘔吐、誤吸、口腔黏膜損傷或牙齦出血等并發(fā)癥發(fā)生。

3 口腔護(hù)理頻次

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)口腔護(hù)理的頻次尚無統(tǒng)一規(guī)定。 國(guó)外研究[25]表明超過72%的護(hù)士認(rèn)為氣管插管患者每天進(jìn)行口腔護(hù)理的次數(shù)至少為5次， 而一般患者每天進(jìn)行2～3次即可。汪亞玲等[26]研究者經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)氣管插管患者插管4h后，口咽部細(xì)菌數(shù)量即可回升至插管前水平，因此，建議縮短氣管插管患者口腔護(hù)理的間隔時(shí)間，以減少口腔疾病發(fā)生的概率，但是并未闡明口腔護(hù)理最適宜的間隔時(shí)間。王婷等[27]經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，每4h進(jìn)行1次口腔護(hù)理可以有效改善口腔微環(huán)境，達(dá)到降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。陳進(jìn)文等[28]則認(rèn)為每天進(jìn)行2次以上的口腔護(hù)理，研究對(duì)147例氣管插管患者采用0.02%氯己定棉球擦洗及生理鹽水沖洗法進(jìn)行口腔護(hù)理，發(fā)現(xiàn)隨著口腔護(hù)理頻次的增加，口腔清潔度明顯提高，口腔潰瘍、口腔真菌感染及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率均明顯降低。

4 口腔護(hù)理液的選擇

4.1 醋酸氯己定

選擇合適的口腔護(hù)理溶液，對(duì)保持口腔內(nèi)濕潤(rùn)、減少口腔定植菌數(shù)量起到非常重要的作用。醋酸氯己定是一種廣譜抗菌藥，對(duì)革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌及某些親脂病毒均有抑制及殺滅作用。Berchier CE等[29]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)氣管插管患者每天應(yīng)用醋酸氯己定進(jìn)行2～4次口腔護(hù)理可以有效去除牙菌斑，降低口腔疾病的發(fā)病率。然而Tad-Y D等[30]的研究發(fā)現(xiàn)采用醋酸氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理，可以在插管后的5～10d將牙菌斑發(fā)生率降低14%，而在插管后的11～30d則無明顯作用。 目前臨床常用的醋酸氯己定濃度是0.12%及0.2%兩種規(guī)格，Berchier等[31]采用Meta分析比較了兩種規(guī)格的醋酸氯己定抑制牙菌斑形成的效果，結(jié)果顯示0.2%醋酸氯己定抑制牙菌斑效果略優(yōu)于0.12%醋酸氯己定; 但在減少牙齦炎方面，兩者的效果無明顯差異;考慮到納入研究的異質(zhì)性、藥物不良反應(yīng)及成本效益比等因素，在臨床推薦應(yīng)用0.12%醋酸氯己定是可行的。Munro CL等的512例研究對(duì)象的大樣本研究顯示，0.12%醋酸氯己定口腔干預(yù)（2次/d）可以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、住院天數(shù)、定植菌數(shù)量及再插管率，其效能與0.01%高錳酸鉀相仿。

4.2 其他口腔護(hù)理液

目前應(yīng)用其他口腔護(hù)理液進(jìn)行口腔護(hù)理的研究報(bào)道不多。盧玉林等研究者研究發(fā)現(xiàn)，在氣管插管前使用0.1%聚維酮碘或0.12%醋酸氯己定進(jìn)行口咽含漱或沖洗， 均可有效減少口咽部細(xì)菌黏附定植，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、口腔炎及口臭的發(fā)生率。張紅松等[34]認(rèn)為，采用碳酸氫鈉與過氧化氫的混合液進(jìn)行口腔護(hù)理，可以提高口腔pH值，有效減少口腔分泌物菌落計(jì)數(shù)，改善患者口腔微環(huán)境。生理鹽水會(huì)引起口干，對(duì)口咽部病原微生物僅能稀釋和沖洗，無殺菌及抑菌作用。另外，亦有采用制霉菌素、呋喃西林、多黏菌素液為患者進(jìn)行口腔護(hù)理的報(bào)道，但這些口腔護(hù)理也存在細(xì)菌耐藥的風(fēng)險(xiǎn)。

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