藥品價格改革落到具體政策還很糾結

隨著發改委向相關行業協會發了《推進藥品價格改革方案（征求意見稿）》，藥品價格改革大體思路基本公開，本不消停的醫藥界立刻熱烈沸騰起來，炸開了鍋。媒體記者如同打了興奮劑，四處收羅專家解讀，迫不及待追問相關部門下一步動作；醫藥企業如同即將刑滿釋放的囚徒，既有壓抑太久得以釋放的興奮，又有對政府部門未來實質性舉措不清楚的茫然；專家學者們也睿智大開，在征求意見稿中仔細嗅讀政策新義，或據理論推導政策走向和發展趨勢，或據國際經驗分析現實挑戰和成果預期。而與這紛繁嘈雜的場面相對應的是相關政府部門統一的改革決心和對后續行動小心謹慎的態度，以及能夠感受到的相互之間的較勁。

藥品價格從醫改以來一直是重頭戲，藥價虛高一直被認為是導致醫療費用過快增長、群眾看病貴的罪魁禍首，降低藥價一直被認為是解決問題的妙方良藥。媒體關于天價蘆筍片、GSK抬高藥品口岸價、醫生從藥品中拿回扣的報道，一直把價格高于成本多少倍作為抨擊藥價機制的噱頭。政府相關部門一直在流通的各個環節采取措施，藥品政府招標、藥品零差率、基藥直接配送、限定藥占比、抗生素使用規范、規定某些病種不得輸液、低價藥放開價格、要求醫師簽不拿紅包回扣協議、查處違法藥品企業等等，還有許多直接或間接相關的措施可以列一長串，法律的、行政的、技術的和道德層面的各種手段幾乎都用上了。然而，成效如何？相信大家都有體會，也有數據可以支撐，就不列舉了，因為大家都懂的。

藥價改革市場機制暫占上風

對于發改委這次的驚人之舉，我們不能簡單理解為是通過學習了十八屆三中全會精神后自覺的行為，否則就會輕視在醫藥領域引入市場機制的障礙和難度，也不能簡單理解為因部分人貪腐而被迫放棄權力或轉移權力，否則就會在下一步的具體政策中再次錯位。我的理解，這是在藥品領域推進市場經濟體制與固守計劃經濟體制相互博弈中市場體制暫占上風的結果，且這個結果還只是體現在決策層的決心和框架思路上，還沒有落實到具體的政策行動中。喧鬧的媒體、迷茫的企業、吵吵嚷嚷的專家和堅決而又謹慎的政府相關部門，湊在一起是一幅十分詭異的畫面。讓人擔心的，不僅僅是可能出現“你方唱罷我登場，最后落得大地白茫茫一片真干凈”的結果，而是在現行政府管理體制下，各部門在藥價改革的具體政策上，是否會在左右糾纏中，繼續錯位扭曲，再次失去引入市場機制的正確方向。

擔心不是多余的，因為還有很多問題很糾結。

我們的政策決策機制是政府部門決策。這次藥品價格改革方案的框架思路由發改委提出，經國務院常務會討論決定，然后再按部門職責回到國務院相關部門制定具體政策。然而，糾結的是對于價格這個涉及到醫院、藥店、藥企、醫?；稹⒒颊叨喾嚼娴氖?，沒有一個機制性的平臺，按市場機制的規則要求，讓這些利益主體來共同決定具體政策，決定權仍然在各政府相關各部門。藥價改革的核心是拿掉部門在藥價確定中的權力，而體現拿掉自己權力的改革政策仍然由部門自己決定。這得需要多高的政治覺悟和改革的自覺性，不亞于割肉孝母。不可否認，各部門在制定政策的過程中，會廣泛征求意見，但在社會多元化、利益訴求多元化的今天，如果沒有一個體現市場主體各方利益的機制性決策平臺，最終仍然會是各政府部門根據自己的權力偏好選擇性采納意見。幾年醫改下來，我們可以發現，與藥價相關的政府部門對于醫藥領域改革在市場或政府主導上存在方向性的差異，以至于在具體政策上存在方向性的沖突，這會不會影響到藥價改革具體政策的方向性？來個180度大轉彎后，繼續保持清晰的政策路線和邁出穩定的步伐，幾個部門政策步調一致，整齊劃一，恐怕需要有超能力。雖然我們的政府決策體制具有快速統一思想、快速決策的優勢。但從過去幾次價格闖關的經驗和教訓來看，從決定改革到形成符合市場價格決定機制的一系列政策和法規體系，是在高位社會風險下，經過反復修正而謹慎推進的長期過程。一般商品的價格改革尚且如此，對具有特殊行業特點的藥品價格改革，誰又敢掉以輕心，有能力速戰速決。

四個疑問

這次征求意見稿提出的總思路是“取消藥品政府定價，通過醫?？刭M和招標采購，藥品實際交易價格由市場競爭形成”，并提出了5類藥品的價格機制和政府監管措施。通讀下來，比較明確的信號是發改委不定藥品價格了，強調了藥品價格由市場競爭決定，同時考慮了醫保控費和招標采購的因素。然而糾結的是，這個思路人人都讀得懂而且感到萬分正確，但又誰都不明確其政策著力點是在市場上的哪個環節和哪個利益主體。

如果從藥品交易中一方付錢一方交貨就構成一個市場的話，藥品從生產到進到病人口中，至少存在3個市場和3個價格：生產企業與批發企業的市場（生產企業出廠價或批發企業進貨價）、批發企業與醫院及零售藥店的市場（批發價或醫院、零售藥店的進貨價）以及醫院及零售藥店與患者及醫?；鹬g的市場（藥品零售價），按照市場的邏輯，這三個市場中的藥品實際交易價格都應當由市場競爭決定。糾結的問題是，文件中的實際交易價格是指的3個價格中的哪個價格。如果3個都是，那首個問題是：藥品招標指的是政府招標還是醫院招標，招的又是哪個價？這個問題本來在當今現實中就很模糊，政府招標起因是為了防止醫院在藥品采購中不正之風而采取的集中招標議價措施，招標價格應當是醫院進貨價。但后來基本藥物政策實施特別是藥品零差率后，政府招標價格似乎又是零售價格了，特別是醫院又有實質性的二次議價存在，政府招標實質成了招的是醫院藥品零售價。那么征求意見稿中提出的“通過招標采購”是否暗指醫院可以自主招標采購？因為理論上政府并不是醫院購入藥品市場的主體，實際中招的也不是醫院進貨價格。

那么第二個問題又來了，如果政府招標招的是零售價格，在零售市場中，付費的是醫?；鸷筒∪耍回浀氖轻t院和零售藥店，政府部門是以什么市場主體身份以什么理由來招標確定零售價格？這與過去發改委定藥價的政府價格管制又有什么區別？結合醫保制定支付標準，是不是政府招標確定零售價格，醫保部門就是確定一個在這個價格上與患者的分擔比例嗎？政府招標只對公立醫療機構有效，而醫保支付對象包括非公立醫療機構和零售藥店，這些機構是執行政府招標價還是自主定價？一個政府招標在此，攪渾了藥品價格的所有市場機制。

第三個問題，什么是零售市場的實際交易價格？如果藥品零售價格不是政府招標確定，那么零售市場的實際交易價格是不是醫院或零售藥店通過病人的選擇性競爭形成的價格（如同一般消費品一樣），醫保就是確定個支付標準（或比例）與患者一起分擔這個價格所產生的藥品費用？然而，大家都明白藥品消費最簡單的規律是，對處方藥品病人既不能決定自己用什么藥，絕大多數情況也不可能選擇價格合適的藥品，何況也只承擔小部分醫藥費用。也就是說，在醫院、零售藥店與患者之間根本不可能形成競爭性的實際交易價格，而只有掌握出價優勢的醫院和零售藥店想買多少就買多少的實際交易價格，醫保定個支付比例有何用？基金越付越多，病人也越付越多，醫保定個固定的支付額度又有何用？基金支出是控制住了，病人自付卻越來越多，與建立醫療保險制度的初衷相背離。

最后一個問題，是不是就是要醫保定一個醫保支付價？如果僅僅是醫保行政部門定價，與發改委的政府定價有什么區別？它與醫保的個人分擔政策是什么關系？看德國、日本和臺灣地區的做法，肯定是有個醫保支付價的，而其核心要義是兩點：一是醫保支付價就是醫保基金和醫院、零售藥店結算藥品費用的零售價格，病人在這個價格之外額外支付醫院、零售藥店一個固定費用。醫保支付價之外不存在另外一個市場交易零售價，醫保支付價格政策既是價格政策，也是醫保待遇支付政策；二是醫保支付價是在法律規范下，通過政府的組織和監管，由醫院、零售藥店的利益代表與參保人、醫?；鸫砉餐M成的價格協商平臺（德國的聯邦聯合委員會、臺灣地區的藥品價格共同擬定委員會）確定的。包括政府部門、經辦機構、價格委員會和經濟評價機構都有法定權限，形成了政府監管、市場機制和科學評價相結合的價格制定組織體系和運行程序，并且程序公開、信息公開。我們現在要制定醫保支付價的法律基礎在哪？組織體系在哪？規則和程序在哪？

缺失醫療服務價格的市場機制

藥品價格形成機制必然是與醫療服務價格的形成機制密不可分的。這幾年醫改把力氣都放在藥價上，仍然未解決問題的根本原因在于醫療服務供給體系的管理制度改革滯后，出臺的眾多改革措施基本沒有針對計劃經濟的醫療服務供給管理制度，或者根本不承認我國的醫療服務供給體系的管理制度，仍然是計劃經濟老一套，甚至一些措施反而更加強化了計劃管制。比如規定基層醫生只能開基藥、收支兩條線等等。然而，市場經濟體制完善的國家實行的醫師自由執業制度、以民營醫院為主體政府機構為補充的醫療服務供給規劃管理，以及以醫保支付方式和支付標準（價格）為基礎的醫師競爭性報酬制度等等這些構建市場機制必須的基本制度，均以“與現實國情不符”為理由沒有納入醫改決策者的視野。以其中一個制度為例探討對藥品價格的影響：現行的事業單位薪酬制度，實質就是政府確定醫師技術勞務價格的制度，醫生薪酬與其提供的醫療技術服務的量和質沒有任何關系，醫生也沒有通過醫療服務的量和質進行報酬競爭（實質是醫師價格的市場競爭）。機制和政策環境導致醫療服務技術勞務價格必然扭曲，被扭曲的價格信息就必然通過醫師掌握用藥決定權的環節傳導到藥品價格上（藥品回扣），導致藥品市場價格信息的失真。在失真的價格信息下，又何以能夠通過市場形成合理的藥品價格？藥品價格要往市場機制方向改革，而醫療服務供給體系的管理制度仍然堅守計劃管制的方向，這是最糾結的問題。

改革有時進一步，有時退一步，但總是在不斷進步。盡管藥價改革還有很多挑戰和困難，還有很多細節需要探討，至少發改委提出的改革思路體現了市場化改革的決心，是向前邁了一大步。