醫藥價格放開切忌單兵突進

近日，媒體廣泛報道，國家發改委擬取消價格司醫藥價格處，逐步放開醫療服務及藥品價格，改由醫保經辦機構與醫療機構談判定價。這無疑是新醫改啟動以來最為重要的幾個改革動作之一。但同時，也對醫保部門涉入醫藥價格形成機制提出了新的考驗。過去弊端重重的醫藥行政定價機制退出歷史舞臺后，醫保體系如何在改革中發揮新的杠桿作用，解決醫療衛生體系多年沉疴，值得即刻予以重視。

如果只是簡單地將醫療服務與藥品的定價職能從發改部門轉移至醫保部門或任何其他行政部門，醫改不會有任何實質性的改變。醫療體系長期為人詬病的“以藥養醫”，深層原因在于公立醫院長期壟斷，沒有形成競爭性的醫療服務市場，無法形成醫生的市場化收入，使得醫生只能作為事業單位職工，按照一系列行政條文規定的標準，領取和公務員及其他事業單位員工大致相同的薪酬。由于醫療行業薪酬收入明顯低于國際標準，醫生轉而倚靠藥品回扣增加個人收入，甚至藥品回扣成為醫生收入的主要來源。其根本原因是機關事業單位人事薪酬制度不符合醫療衛生行業特征。

因此，發改委剝離醫藥定價職能后，接棒的醫保部門應該著力于建立新機制，推動競爭性市場形成，建立適應醫療行業特征，即優勝劣汰、多勞多得、優績優酬的人事薪酬制度，這才是改革的核心所在。

價格改革是套組合拳

僅僅針對醫療服務和藥品，讓醫保經辦部門和醫療機構談判定價，只是這項改革要求的一部分內容。更重要的內容在于，醫保要設計出符合醫療行業特征的付費機制，讓醫保付費方式代替過去的行政手段，在市場化的機制下決定醫生的收入獲得方式及收入水平，進而影響醫生診療行為，讓醫生通過醫療服務而不是藥品回扣獲取合理、合法的收入。具體付費方式包括各地都有所試點的按人頭、按病種付費等，醫生的勞務價值應在新型付費方式中體現，并且以薪酬、醫保直接給付等方式落實到醫生個人。在此過程中，事業單位人事制度和公立醫院財政補償機制也要做出相應的改革予以配套。

人事制度方面，要積極推進公立醫院醫生的養老保障社會化，解除醫生在不同醫療機構間流動的后顧之憂，通過醫保對醫療機構支付的一視同仁，醫生可以自由地選擇是在公立醫療機構還是在非公立醫療機構為醫保患者服務，獲取來自市場機制下醫保的收入；醫保支付要考慮醫生提供服務的多樣化，為醫生自由選擇提供或全科或專科、或門診或住院服務制定合理、適宜的支付機制；在醫生繼續教育、職稱評定、教學科研方面，考慮非公立醫療機構醫生的發展需求，更多發揮行業協會而非行政部門統籌協調作用。

財政補償方面，需停止部分地區仍在補償人員經費的做法，并厘清現有財政補償政策造成的公立、非公立醫療機構間的不平等競爭，轉而通過財政投入基本醫保基金，通過醫保基金向不同所有制醫療機構一視同仁購買服務，營造公平競爭的市場環境，限制公立醫療機構無序擴張的同時，支持非公立醫療機構發展，盡快推進競爭性市場的形成，為醫保經辦機構提供日益清晰的醫療服務市場價格。在醫保基金購買服務取代財政直接供養機構的同時，醫保經辦機構要針對醫療機構不同職能制定多樣化的支付方式，改變此前社區所獲補償低、醫院所獲補償高的格局，推動門診在社區、住院在醫院、雙向轉診的分類診療體系形成。

如上述政策可以一一落實，一個理想的結果是，越來越多的醫生愿意離開公立醫院，去往非公立醫療機構執業，包括個人開設診所等。這也與世界上其他發達國家及地區以非公立醫療機構為主流的醫療服務格局相符。非公立醫療機構的發展將為公立醫療機構的治理、監管都提供客觀的參照系，進而倒推公立醫療機構的法人治理機制改革。

不可否認的是，這一改革“組合拳”對醫保精細化管理也提出了更高的要求，而我國醫保經辦機構長期存在經辦力量不足的問題。在此過程中，應加大對商業醫保參與社會醫保經辦的支持力度，包括允許商業醫保機構和社會醫保經辦機構同時提供醫保經辦服務，讓參保人自主選擇經辦機構，通過競爭與合作，既增加醫保經辦服務的供給，也提高整個經辦體系的效率與能力。程，單兵突進只會造成行政資源的浪費，也對改革推進無益。在建國之初，計劃經濟時代，公立醫療機構作為財政全額“包養”的事業單位，人事、財政、物價、衛生等相關部門針對其有一整套的政策設計，彼此之間又相互照應相互匹配，包括有意將醫療服務價格定低、通過財政補償彌補醫院收入等，盡管這套體系已經不能適應今天的社會發展需求，但在經濟發展水平落后、民生匱乏的當時，正是通過政策間的相互配套，解決了那個時代國民的就醫需求。新一輪“醫改”，同樣需要各個部門積極的改革與配合，不僅包括轉變部門自身的職能，也要考慮其他相關部門改革的需要，方能推動改革的實質性進展。