碎片化醫保體系不合醫改時宜

在第七屆中國醫藥企業家年會上，中國醫療保險研究會會長王東進在其報告中指出，“醫藥市場上存在著的諸多亂象和問題都直接或間接與藥品管理體制和價格形成機制不合時宜，不能適應市場經濟體制和醫藥衛生體制改革的需要有關”。根據他的進一步闡述，“藥價改革就是要求醫保部門會同有關部門確立制定醫保支付標準的規則，充分發揮醫保的控費作用”。

這樣的觀點不無道理，特別是如今我們依然缺乏合理有效的藥價形成機制。雖然在過去6年中，醫改為中國醫藥產業重新塑造了一個“變天之后”的外部環境，但這樣的“藥改”卻不能在合理藥品價格形成機制方面產生多少建樹，而且在藥物的可及性、可獲得性、用藥合理性、醫藥產業活力等各個方面同樣彰顯著各種不足。

以國外的經驗來看，制定合理藥品價格的最重要推手通常是為藥品實際買單的支付方。在美國，醫療服務和醫療保險主要由私營企業或社會組織承擔，通過市場經濟環境下的充分競爭來促進產業的發展和進步。為了提高藥品使用效果并獲得更有利的采購價格，作為第三方組織的藥品福利機構應運而生，將多個醫保機構的用藥需求聯合起來提升其藥品采購過程中的議價能力，并通過精細化的管理方式避免醫保資金的不合理使用，由此也形成了獨一無二的美國藥品福利管理產業。

在美國之外，更多的西方國家則建立了全民醫保的福利體系。在這樣的制度下，政府作為支付方，成為了整個國家中的絕大多數藥品的采購方，因而獲得了強大的藥品議價能力，以有效的談判溝通方式最終獲得對其有利的藥品價格。

在這樣的基礎上，為了促進合理用藥，醫保方與患者還建立了藥品付費的共付機制，通常表現為基準價支付模式或按比例支付模式。前者以德國和一些北歐國家為代表，表現為醫保基金支付藥品價格中的基準部分，余者由患者支付；后者則以日本為代表，表現為醫保基金與患者通過一定規則確定支付比例，共同支付藥品價格。

碎片化的醫保體系

然而，這些來自異域的他山之石卻在中國很難被簡單復制。

從商業邏輯來看，支付方的確需要設置各種應用規則、限制措施或者精細化管理手段來有效監督和推動醫療服務與藥品的提供方來合理降低成本并提升產品與服務的品質。然而，中國的社會醫療保險制度脫胎于計劃經濟時代的公費醫療，目前僅有20年不到的歷史，而且在過去的很長時間內，其對藥品和醫療服務的議價或定價權也“大權旁落”于傳統的物價部門手中，直至2014年末藥價改革工作開始后才逐漸改變這一局面。

不僅如此，中國的醫療保障體系還顯得相當“碎片化”。城鎮與農村醫保管理分屬衛生和社保兩大部委，各地的醫保基金因經濟水平與籌資能力的不同，只能各自為政進行，進一步削弱了支付方對藥品規模化采購的議價能力。醫保的主要功能也顯得更加局限于基金的日常籌資和支付工作之中。

從另一個方面來看，支付方管理醫保支付價格的行為并不是一個簡單的價格確定或協商過程。如同王東進會長所提到的那樣，醫保支付標準并不是醫保支付價格，而且藥價改革并不能簡單理解為醫保決定價格。藥品的價值在于治病救人，因此理想狀態下的藥價高低本身就是治療效果的體現。忽略了這樣的因素，醫藥市場上就可以出現一些“神藥”，它們通常會表現得“安全無效”，但卻往往能以相當高的銷售收入而為生產企業帶來豐厚的利潤。

從2014年末開始，中國開始了新一輪的藥品價格改革。2015年5月，多個部委聯合發文《關于推進藥品價格改革的意見通知》，這也是十多年來我國最為重要的一個藥價改革方案。

根據國家人社部社保中心醫療服務管理處處長段政明在中國醫藥企業家年會的解讀，這次藥價改革將借助于市場形成交易價格，同時在“公平，公開，公正，陽光操作”的原則下形成醫保支付標準。同樣地，國家發改委價格司醫藥價格處處長宋大才認為，相關部門將研究制定出臺醫保支付標準的規定，來探索新的藥品價格形成機制。此外，醫療機構的費用指標將接受社會的監督，同時也強化醫療機構控制成本和規范行為。這一切都是我國未來強化支付方責任，參與藥品支付價格制定的一個積極信號。

雖然如此，從當前現狀來看，短時期內藥品的實際價格仍然還只能通過招投標機制由醫療服務的提供方來加以確定，畢竟公立醫療機構是中國醫藥產品最大的消費方，同時也是藥品流通體系供應鏈中的核心組成部分。

不僅如此，在過去十多年時間內，我國的藥品招投標集中采購制度已經被廣泛接納采用，并通過2015年國務院和衛計委的兩個重要文件被進一步鞏固。

然而，從以過去的經驗來看，這樣的招投標制度很難形成一個最優化的藥品價格或支付機制，而且它不可能讓醫療服務的提供方對過度醫療或不合理用藥等問題產生切膚之痛，這不僅不利于臨床上更多地使用高性價比藥物，同時也難以避免醫療費用的快速上漲，從而令支付方面臨強大的財政壓力，甚至可能令那些幾無療效的“神藥”產生劣幣除良幣的效果，進一步浪費珍貴的醫療資源和醫保資金。

多方參與 破除隔閡

從這個意義上說，未來我國醫保支付標準和醫保支付價形成需要多方面的參與。在本次中國醫藥企業家年會上，國家衛計委藥政司藥品供應管理處處長韓會學提出了“團結才是力量”，并建議立足于2009年發布的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中所提到的“建設覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系，形成四位一體的基本醫療衛生制度”的重要觀點，來深入推動下一步的工作。

的確，團結才是力量。藥品價格，或是藥品的醫保支付價格，并不能僅僅通過物價、招標或醫保等一方力量所能自然形成，國家發改委從2014年末開始對藥價管理的精兵簡政策略也正是大勢所趨的一種體現。

從未來發展趨勢來看，藥品醫保支付價格的最終確定需要對現有的管理資源進行進一步的整合。不僅如此，新醫改的總目標在于“逐步實現人人享有基本醫療衛生服務”，相對應的則是要解決“看病難，看病貴”這樣的棘手問題，由此藥品招標、價格談判或是其他創新性機制的形成都應當體現為“服務于臨床和患者”的目標，而不能是讓招投標等方法手段本身成為了改革過程中的目標。

為了達到這樣的目的，改革者們顯然需要整合各種資源，提升支付方和醫療服務提供方的合作以及支付方對提供方的監督力度，真正將高性價比的醫藥產品合理地運用于臨床之中，實現醫療改革的真正目標。

從國外的經驗來看，大多數的全民醫保國家都建立了統籌醫療和醫保的大型政府部門，如英國的NHS制度或是日本的厚生省，通過部門內部的資源協調和整合實現對全體國民的健康保障；而在美國這樣的以私營醫保主導的國家內，雖然醫保資金的管理也顯得“碎片化”，但通過數家藥品福利管理機構以集腋成裘的方式整合了國內大多數醫療參保者的用藥需求，從而能與藥廠或藥店協商醫保的實際支付價，異曲同工地收獲了資源整合所帶來的最大益處。毫無疑問，這正是團結所顯示出來的力量。