美國PBM 控費的商業邏輯

幫著醫療保險方談判采購藥品能賺錢？為上億醫保參保人員審核處方能帶來收益？是的，在美國這已經形成了一個產業，被稱為藥品福利管理（PBM）服務，而在它背后則折射出了美國醫療體系中藥事服務的獨特一面。

起步于管理式醫療

PBM行業幾乎是美國獨有的一個產業，也是美國管理式醫療體系的產物。上世紀70年代，當美國國會通過《健康維護組織法》等相關法律之后，管理式醫療的模式開始在美國普及，演化發展出健康維護組織、首選供應商組織以及服務定點保險計劃等多種管理式醫療模式。

管理式醫療并不等同于簡單的醫療保險，它是一種將醫療服務與醫療服務所需資金的提供相結合的模式。具體而言，醫療保險的提供方在收取醫療保險費用以后，會采用各種控制手段以期獲得較低的醫療服務價格，如與醫生談判獲得較低的合約價格。與此同時，醫保支付方也會廣泛地參與到醫療服務的整個過程中，通過合理謹慎的監督行為來壓縮和控制醫療費用。

在管理式醫療發展的最初階段，藥品的臨床使用并沒有被納入到相應的監督管理體系之中。不過，從上世紀70年代開始，大量價格昂貴的創新性藥品陸續上市，如何保障藥品發揮其最大臨床作用并避免不合理的藥費支出成為了醫療管理過程中的迫切需求。有鑒于此，PBM服務開始分化成為新興的行業，其職能主要是確保患者臨床用藥能獲取最大的效益。

在PBM服務起步之初，PBM從業者主要接受醫療保險支付方的委托，根據臨床指南和藥品所批準的適應證來制定一個相應的可供報銷的處方藥目錄，并與制藥企業進行目錄內的藥品價格談判。此后，PBM服務方為其客戶的參保對象建立相應的處方藥賬號或處方卡，并審核他們的處方同時支付相關費用。此外，PBM服務機構還會從其他更多方面來降低藥品使用成本或提高便利性，如采用藥品郵寄模式等。

PBM的早期從業者主要由大型的健康維護組織，傳統醫療機構的服務商或供應商，還有新成立的獨立第三方等組成。

1972年，美國藥品分銷巨頭麥克森全資收購了PCS公司，成為了美國最早從事PBM的企業。隨著電腦技術的進步，PCS于1987年首次建立了它與藥房之間的網絡連接，幫助藥劑師們確定藥品目錄狀況以及用藥審核，真正意義實現了遠程的審核處理的功能。在此之后，以PCS為代表的PBM服務機構逐漸演化成一種中間人的角色，通過協調患者、醫療保險計劃、藥店以及制藥企業之間的關系，在藥品支付流程體系中建立了自己的位置，并利用處方藥目錄、藥價談判、仿制藥替換等多種方式降低用藥成本，進而鞏固自身在行業中的地位。

除了麥克森下屬的PCS，當時的美國市場上還出現了更多的機構介入到這一領域之中。1979年，Caremark成立。早期的Caremark主要從事家庭輸液服務，此后很快就開始經營藥品郵寄以及醫療數據和軟件服務業務。在1987年到1992年間，Caremark曾經被百特收購，不過到1992年之后，它又恢復了其獨立地位并強化了PBM業務。

另一個主流PBM機構Medco成立于1983年，最初它主要從事藥品郵寄業務。當時，美國的藥品郵寄業務主要由退伍軍人部或是其他一些非盈利機構進行。而Medco的創始人馬丁·懷戈德憑借敏銳的商業嗅覺與美國各大商業巨頭、醫療保險公司以及工會組織簽訂服務協議，用更低的成本來提供慢性疾病的藥品郵寄服務以及藥品福利管理計劃。

到了1990年，Medco又一次在推廣策略中發力，提出了一項頗受爭議的“Prescriber’s Choice”計劃：如果制藥企業愿意大幅降價，Medco將會在其處方藥目錄中重點推薦該產品。雖然對這項冒險性的方案有抱怨，但Medco最終還是贏得了市場，相當多的制藥企業不得不與它簽訂城下之盟。

與藥企聯姻

1993年，PBM行業的發展迎來了戲劇性的變化，制藥巨頭們紛紛開始涉足這個領域。

首先是默沙東以66億美元收購了Medco，隨后史克必成與禮來分別以23億美元與41億美元收購了DPS與麥克森下屬的PCS。這一年，整個制藥產業總共花費了130多億美元，將這些昔日曾經壓低它們產品價格的“麻煩制造者”收入了囊中。

制藥企業也許有理由這樣做。雖然這樣的并購交易代價不菲，不過在解決市場準入問題上卻能幫上大忙。在當時，PBM行業已經初具規模，被收購的PCS與Medco就分別服務于5000多萬與3000多萬的參保人群。通過制定可報銷藥品目錄與藥價談判的方式，這些PBM機構已然對藥品價格有了“生殺大權”。顯然收購這樣的PBM機構十分有利于將制藥企業自身的產品置于目錄中的優先位置，同時在后期與PBM機構進行價格談判時也能讓制藥企業處于更有利的地位。

不過這樣的并購案例牽動了美國政府的敏感神經，特別是一旦PBM機構在與制藥企業溝通或談判時存在一定的傾向性，那就很可能妨礙醫藥市場的公平競爭。由此，美國聯邦貿易委員會很快就發出禁令，要求禮來與PCS之間不得分享任何信息與數據，以免禮來不恰當地獲得競爭對手的內部價格或是其他戰略類信息。同樣地，默沙東和史克必成也在這一禁止范圍之內。除此之外，對于PBM機構是否會淪為制藥企業市場營銷推廣的工具，美國政府同樣表示出擔憂。為此，FDA不得不加大監管力度，要求PBM在向醫生和藥劑師提供藥品信息的過程中必須確保準確性。

隨著時間的推移，藥企發現對PBM熱情迎合只是他們的一廂情愿。禮來是其中第一個敗下陣來的企業。由于禮來主營的抗抑郁藥物和胰島素產品與PBM業務之間并不存在明顯的協同性，而且禮來所收購的PCS因缺乏規模化的藥品郵寄業務而顯得競爭力有限。1998年，禮來不得不將當年價值41億美元的PCS以15億美元的低價售于美國第三大連鎖藥店來愛德。在此之后，一蹶不振的PCS又因為盈利不佳以更低的價格被轉售于Advance Paradigm，隨后更名為AdvancePCS。2003年，Caremark收購了這個美國PBM行業的最早從業者。

緊隨禮來的步伐，史克必成于1999年也放棄了旗下的DPS。DPS對史克必成的最大貢獻可能是讓這家英國公司鞏固了與美國管理式醫療組織的關系，但其PBM業務方面，對史克必成的發展幾無建樹。與禮來類似的是，DPS也給史克必成造成了一筆價值不菲的資產減記，這對于即將要與葛蘭素威康合并的史克必成而言自然不是一件好事。1999年，DPS被PBM行業內的后起之秀Express Scripts以7億美元的低價收購。而Express Scripts則借助于層出不窮的并購案成為PBM行業內發展最快的企業之一。

默沙東的運氣似乎略佳。在最初幾年，默沙東充分利用了Medco強大的藥品福利管理和郵寄業務能力加快了對美國醫藥市場的滲透，而這與默沙東以慢性病治療用藥為主的產品線也不無關系。然而好景不長，制藥企業與PBM“勾結”的先天性問題最終還是暴露了出來：美國司法部發現Medco存在誘導患者多使用默沙東產品的現象，并為此開出了巨額罰單。面對這一問題，默沙東與Medco不得不和平分手。2003年，默沙東與Medco重新分拆為美國證券市場上的兩個獨立上市企業。

行業整合

經歷了20年左右的發展，PBM服務模式在20世紀末成為了美國管理式醫療的主流模式，其服務范圍已經覆蓋了絕大多數的美國醫療保險參保人群。

值得一提的是，IT與互聯網技術的運用普及為PBM的服務內容增添了更多的創新性元素，同時也提升了其服務能力。

在長期的經營過程中，PBM企業建立了龐大的藥品信息數據庫、患者與疾病的相關數據，進而開發了更多的服務內容，以推動患者、醫生、藥劑師以及支付方之間的交流，達到降低用藥成本和提高藥品使用效果的目的。

在這一過程中，Caremark、Medco與Express Scripts逐漸脫穎而出成為了美國市場上規模最大的PBM企業，它們一方面通過積極的戰略調整和業務創新打造其競爭優勢，另一方面則利用積極的企業并購行為在藥品福利管理領域中增加競爭優勢。

自從Caremark恢復了獨立運營之后，通過一系列的業務調整，先后剝離了家庭輸液、骨科服務、腎病服務、醫師臨床實踐管理等一系列直接與臨床相關的業務，將其發展戰略完全專注于PBM業務之中，成功地獲得了大量的企業客戶服務訂單。2003年，Caremark出資56億美元收購了PBM產業內歷史最悠久的AdvancePCS，大幅度地擴張了自己的經營規模。

Express Scripts成立于1986年。作為行業內的后起之秀，Express Scripts于1996年建立了其在加拿大的經營業務，并在同一年推出了頗具特色的藥品趨勢年度報告與成果專題討論會。在此之后，Express Scripts迅速走上了以并購擴大企業規模的道路，先后于1998年和1999年收購Columbia/HCA下屬的ValueRx以及史克必成下屬的DPS。

進入21世紀后，Express Scripts獲得了政府醫保項目Medicare的訂單，在此之后進一步加快了企業兼并的步伐，從2002年到2009年陸續收購了NPA、CuraScript專科藥店、ConnectYourCare、MSC的藥學服務部門，以及WellPoint下屬的NextRx。這一系列的企業兼并同時擴大了Express Scripts的經營規模和服務能力，也促使著它成長為美國市場上規模最大的PBM企業。

在脫離了默沙東之后，Medco通過提升臨床服務來進一步積累自身的競爭優勢。從2005年到2010年，Medco先后收購了大型專科藥店Accredo、從事糖尿病護理服務的LMS、從事基因檢測治療服務指南的DNA Direct以及為企業和臨床提供藥品上市后IV期臨床研究并建立循證醫學基礎的UBC。在國際業務方面，Medco則嘗試了在愛爾蘭、荷蘭、瑞典和德國建立合資企業或收購股權，以期將其藥品郵寄或是專科藥店服務等符合當地醫療環境的服務內容導入到歐洲市場之中。

除了PBM行業內部的整合之外，PBM業務與藥品零售業務的整合成為21世紀這個行業最主要的趨勢。2007年，美國零售藥店巨頭CVS宣布以265億美元的價格收購Caremark，成為美國的第一起零售藥店與PBM業務之間的大規模整合。在當時，雖然Caremark的競爭對手Express Scripts提出了更高的報價，不過考慮到反壟斷隱患以及業務協同的優勢，Caremark最終投入了CVS的懷抱。

CVS與Caremark的聯合為CVS的發展帶來了全新的面貌。隨著醫療費用在美國的快速上升，PBM在藥品市場中的話語權正在不斷增加，其業務也滲透到了藥品市場中的每一個環節。除了傳統的處方藥目錄、處方審核以及藥品郵寄之外，PBM企業也涉入到了類似于疾病管理、臨床診斷管理、藥物客服中心等業務，力圖全面管理每一個患者的健康狀況，而這也正是藥品零售行業未來的發展方向。

由此，CVS與Caremark的合并最終成就了一場美滿的婚姻：CVS傳統的藥品零售業務將能充分運用Caremark的郵寄業務以及專科藥店服務等進一步提升其藥學服務能力，而Caremark也能從CVS的藥品規模化采購或是店內促銷等行為中獲得降本增效的收益。當CVS將傳統的藥品零售、PBM服務以及新推出的藥店內診所這三大業務進一步整合之時，它也從一個傳統的連鎖零售藥店成為了覆蓋醫療服務、藥品福利管理服務以及藥學服務的新型醫療健康服務集團。

進一步整合

CVS與Caremark的聯合僅僅拉開PBM行業兼并整合的序幕。隨著美國醫療費用的進一步攀升，更加昂貴的專科藥物上市，PBM服務在藥學領域內的“降本增效”作用顯得愈加重要。顯然，這一行業背景需要PBM行業提升集中度，通過更大的規模和更大的參保人群來降低成本并提升其藥品價格的談判能力。

2011年，美國前兩大獨立從事PBM業務的企業走向了聯合，Express Scripts出價291億美元鯨吞Medco，由此產生了美國第一個營業收入超過千億美元的PBM巨無霸企業，其市場份額也將接近30%。不僅如此，雖然Express Scripts與Medco并不經營任何實體藥店，但其藥品郵寄業務已經達到了美國第三大藥店的規模，僅次于Walgreens藥店和CVS藥店。

此外，在專科藥物服務方面，Express Scripts與Medco同樣占據相當可觀的市場份額。令人矚目的是，Express Scripts與Medco所覆蓋的服務人群數量高達8100萬人，相比較而言美國政府主導的Medicare所覆蓋人群還不足5000萬人。

在獲得了足夠規模之后，新的 Express Scripts與Medco進一步優化了企業主要戰略發展方向，其中包括了強化藥品福利、控制專科藥品開支、提升用藥護理、積極參與政府項目以及確保藥品安全性等關鍵措施。

2014年，當美國制藥界新貴吉列德拒絕降低其丙肝藥物Sovaldi每片高達8萬美元的價格之時，Express Scripts轉而尋求其競爭對手艾伯維產品Viekira Pak，將其納入到自己的醫保處方藥目錄之中，以確保患者的藥品使用權并降低其用藥費用。

Express Scripts獨占鰲頭的局面似乎并不是PBM產業整合的終點。面對行業內部和外部的壓力，PBM企業之間或是跨界的行業并購仍在不斷進行。

2012年，美國市場上另一個主流PBM企業SXC花費44億美元收購了同行企業Catalyst并改名為Catamaran，成為了美國第4大PBM企業。2015年，排名第三的PBM企業，也就是美國醫療保險巨頭UnitedHealth下屬的OptumRx宣布以128億美元的報價收購Catamaran，其規模直接逼近了行業內的領頭企業。

同樣地，排名美國第二大PBM企業的CVS也不甘寂寞，于2015年宣布以127億美元的價格收購名列財富500強的Omnicare，通過收購這樣一個為患者提供長期護理和用藥服務的專業機構，增強CVS在專科藥物方面的服務能力并與CVS現有的業務相協同。

面對這樣的行業趨勢，曾經退出PBM業務的美國第三大連鎖藥店來愛德于2015年宣布融資20億美元收購中等規模的PBM企業EnvisionRx。

PBM行業內的這些變化充分折射出了美國醫療體系和醫療環境的狀況。從2010年開始，由奧巴馬政府推動的醫療改革一直步履艱難，特別是它所提出的“全民覆蓋醫保”與“減少醫療赤字”的目標在美國引發了廣泛的爭議和憂慮。顯而易見的是，PBM行業自誕生以來就致力于降低用藥成本并提升用藥效果，它必將在隨后的美國式醫改道路上發揮更大的作用。當醫療保障覆蓋面進一步擴大之時，當越來越多昂貴的創新性專科藥物陸續在美國上市之后，建立更大的經營規模，進一步降低企業經營成本，引入更多創新要素，已經是整個PBM產業當仁不讓的選擇。