PBM的中國(guó)式打法

6月11日，海虹控股發(fā)布公告稱，其下屬子公司廣州中公網(wǎng)醫(yī)療信息科技有限公司與廣東省湛江市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局正式簽署了《湛江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付審核服務(wù)委托協(xié)議》。協(xié)議內(nèi)容為湛江市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局全權(quán)委托海虹控股作為專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行湛江市醫(yī)保基金審核、支付、評(píng)價(jià)以及參保人服務(wù)等。海虹控股表示，此次合作意味著海虹控股的藥品福利管理（PBM）業(yè)務(wù)邁出從醫(yī)保審核向醫(yī)保基金管理進(jìn)軍的第一步。

長(zhǎng)江證券的一位分析師向《E藥經(jīng)理人》表示，過去5年，海虹控股不計(jì)得失的以共建協(xié)議模式跑馬圈地，為全國(guó)超過168個(gè)地市醫(yī)保局提供PBM控費(fèi)服務(wù)，以此卡住支付入口，進(jìn)而匯集數(shù)億參保人群的歷史診療記錄，最終希冀打造一個(gè)囊括醫(yī)院、藥企、保險(xiǎn)公司、患者等多方參與的大健康生態(tài)圈。

自2009年海虹控股成為吃“PBM”這只螃蟹的第一家企業(yè)之后，國(guó)內(nèi)眾多企業(yè)開始意欲在PBM領(lǐng)域有所作為，但截至目前，炒概念者眾多，有實(shí)際動(dòng)作者鮮見。

國(guó)藥控股在2013年就宣布進(jìn)軍 PBM領(lǐng)域，并且開始招兵買馬，但至今仍無被業(yè)界廣泛知悉的落地方案；上海醫(yī)藥3年前就向外放出要做PBM業(yè)務(wù)的消息，之后亦無下文。而新進(jìn)者如嘉事堂、瑞康醫(yī)藥都在意圖進(jìn)入PBM領(lǐng)域，同樣目前尚未有實(shí)質(zhì)動(dòng)作。

事實(shí)上，在中國(guó)拓展PBM業(yè)務(wù)，可謂知易行難。海虹控股和衛(wèi)寧軟件這兩家以開發(fā)出“醫(yī)保管理系統(tǒng)”切入PBM領(lǐng)域，被行業(yè)人士認(rèn)為頗為難得，而其余各家則仍然在為進(jìn)軍PBM尋找適宜的商業(yè)模式。

有利可圖

“PBM在中國(guó)，概念大于實(shí)質(zhì)”，行業(yè)評(píng)論人士村夫日記認(rèn)為，中國(guó)PBM市場(chǎng)本身受到較多制約，未來的發(fā)展需要等待醫(yī)療市場(chǎng)的變革。村夫日記口中的“較多制約”，其實(shí)就是制度制約。

PBM起源于美國(guó)60年代，是財(cái)務(wù)獨(dú)立的從事處方藥利益管理的中間機(jī)構(gòu)，其前身包括索賠處理公司、郵購藥品公司、福利補(bǔ)充保險(xiǎn)公司等。此類性質(zhì)的公司演變?yōu)镻BM企業(yè)主要是因?yàn)椴粩嘣鲩L(zhǎng)的控制藥品費(fèi)用的社會(huì)要求。美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增幅自1960年首超GDP增幅，至 1981年攀升至歷史頂峰。目前美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出占GDP比重已經(jīng)超過17%。

中美醫(yī)療體系存在巨大差異是PBM這一商業(yè)模式一直未能在中國(guó)落地的主要原因。

美國(guó)是以商業(yè)保險(xiǎn)為主的醫(yī)療報(bào)銷模式。另外醫(yī)和藥的分開，致使醫(yī)生沒有動(dòng)力控制處方費(fèi)用，往往超出醫(yī)療保險(xiǎn)提供的預(yù)算，所以很多保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)選擇第三方醫(yī)療福利管理機(jī)構(gòu)來平衡醫(yī)生、患者和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的利益，從而使得PBM有了良好的發(fā)展機(jī)會(huì)。

而在中國(guó)醫(yī)療體系之下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)擔(dān)當(dāng)了保險(xiǎn)、第三方等所有角色，一方面第三方醫(yī)療福利管理機(jī)構(gòu)很難介入政府主導(dǎo)的醫(yī)保業(yè)務(wù)；另一方面，由于醫(yī)藥未分開，以藥養(yǎng)醫(yī)的存在，醫(yī)療福利管理機(jī)構(gòu)又很難進(jìn)行處方管理。因此PBM業(yè)務(wù)在中國(guó)很難落地。

然而，隨著老齡化的加速、醫(yī)院過度治療等因素導(dǎo)致醫(yī)療支付格局失衡，各地醫(yī)保基金吃緊。

基于此，開源節(jié)流無疑是最好的解決辦法。開源，目前的主要方式為鼓勵(lì)商業(yè)健康險(xiǎn)參與支付，為醫(yī)保基金分憂解難；節(jié)流則是大規(guī)模開展醫(yī)保控費(fèi)，智能化篩選不合理的醫(yī)療行為。

從2002年中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)發(fā)布《關(guān)于加快健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見》到2015年5月國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議決定試點(diǎn)對(duì)購買商業(yè)健康保險(xiǎn)給予個(gè)人所得稅優(yōu)惠，再到前不久財(cái)政部提出“對(duì)試點(diǎn)地區(qū)個(gè)人購買符合規(guī)定的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的支出，允許在當(dāng)年計(jì)算應(yīng)納稅所得額時(shí)予以稅前扣除，扣除限額為2400元/年”，彰顯了國(guó)家希望通過加大商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展來緩解醫(yī)保支付壓力的決心。

長(zhǎng)江證券分析師認(rèn)為，國(guó)家鼓勵(lì)商業(yè)健康險(xiǎn)快速發(fā)展，意在推動(dòng)醫(yī)療籌資走向市場(chǎng)化，改善醫(yī)療支付格局。目前，中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付格局中，商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付僅占1.4%。

而至于節(jié)流方面，中國(guó)醫(yī)保控費(fèi)主要分為按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付四種形式。然而，醫(yī)保控費(fèi)并非僅僅是壓縮醫(yī)療費(fèi)用，更多的是在于引導(dǎo)合理的醫(yī)療行為。

對(duì)于合理的醫(yī)療行為，從全球角度而言，PBM是達(dá)到控制作用的最好方式。其主要依據(jù)兩類底層數(shù)據(jù)來支撐控費(fèi)流程，第一是規(guī)則性數(shù)據(jù)庫，包括藥品知識(shí)庫（藥品目錄、診斷用藥、專項(xiàng)用藥等）、醫(yī)保規(guī)則庫（超量用藥、頻繁就醫(yī)、重復(fù)診療、重復(fù)收費(fèi)等），通過設(shè)定合理范疇，借助大數(shù)據(jù)的分析方式，快速定位異常行為；第二為臨床性標(biāo)準(zhǔn)化路徑，屬于醫(yī)療行為學(xué)范疇，可從醫(yī)生工作站的海量診療意見中提取不同病種的標(biāo)準(zhǔn)化路徑，對(duì)特定病種不必要的醫(yī)療行為予以篩查，對(duì)必要的醫(yī)療行為加以增補(bǔ)，既控制費(fèi)用，又提升醫(yī)療質(zhì)量。當(dāng)下，政府部門也開始著手通過數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)來為控費(fèi)提供支持。

綜合來看，隨著醫(yī)保控費(fèi)問題日益凸顯，國(guó)家鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)入健康保險(xiǎn)領(lǐng)域，加之控費(fèi)方式的改變，PBM介入便成了可能，且有利可圖。目前進(jìn)入該領(lǐng)域的企業(yè)可以分為兩類，一類是以海虹控股、衛(wèi)寧軟件為主的通過開發(fā)處方控制軟件，打通醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)處方的全流程管理，以達(dá)到控費(fèi)目的的PBM模式；另一類是以嘉事堂、瑞康醫(yī)藥等流通企業(yè)為主的通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作施行GPO（集中采購）模式介入到“臨床合理用藥管理”的實(shí)踐探索。

海虹的打法

其實(shí)，海虹控股當(dāng)下的PBM模式其源頭是美國(guó)Express Scripts（以下簡(jiǎn)稱“ESI”）。該公司成立于1986年，經(jīng)過近30年的發(fā)展，已經(jīng)成為全球最大的PBM企業(yè)，進(jìn)入世界500強(qiáng)企業(yè)前50名。

2009年，期許進(jìn)入PBM業(yè)務(wù)領(lǐng)域的海虹控股與意欲進(jìn)入中國(guó)的ESI達(dá)成合作協(xié)議，雙方投資2400萬美元成立合資公司益虹國(guó)際，雙方各持益虹國(guó)際50%的股權(quán)。但由于醫(yī)保信息涉密等原因，有外資背景的益虹國(guó)際其業(yè)務(wù)開展并不順利。不得已在2012年，ESI宣布退出益虹國(guó)際。

雖然益虹國(guó)際沒有為ESI帶來資本收益，但卻為海虹控股打下了開展PBM業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)。一位長(zhǎng)期跟蹤海虹控股的宏源證券分析師告訴《E藥經(jīng)理人》，海虹控股能夠推出漢化的智能監(jiān)管軟件，是因?yàn)镋SI將其國(guó)外的一套系統(tǒng)引入中國(guó)，進(jìn)行了本土化轉(zhuǎn)換。

“醫(yī)保監(jiān)管智能系統(tǒng)”是基于臨床醫(yī)學(xué)、合理診療、合理用藥以及報(bào)銷規(guī)則等要素，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)進(jìn)行全面自動(dòng)審核的智能系統(tǒng)。相較于醫(yī)保部門的現(xiàn)有軟件，控費(fèi)目的明確，能夠?qū)︶t(yī)保單據(jù)快速審核，替代了人工審核，解決了人工抽查率低、覆蓋率低，標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問題。基于醫(yī)保智能監(jiān)管理念，專業(yè)從事醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域信息化、數(shù)字化的軟件企業(yè)衛(wèi)寧軟件也開發(fā)出了類似系統(tǒng)，據(jù)了解，衛(wèi)寧軟件開發(fā)的系統(tǒng)較海虹控股系統(tǒng)管控要素少一些。

有了可以向醫(yī)保部門兜售的“醫(yī)保監(jiān)管智能系統(tǒng)”之后，深知醫(yī)保基金以地級(jí)市為單位負(fù)責(zé)管理，且醫(yī)保方在整個(gè)醫(yī)療體系中處于“主場(chǎng)”地位的海虹控股，開始深入到各省的地級(jí)市以送系統(tǒng)的方式快速在全國(guó)跑馬圈地。

目前，海虹控股已經(jīng)與20余個(gè)省、直轄市的超過168個(gè)地級(jí)市簽約，目前正式上線系統(tǒng)的城市約100個(gè)，共覆蓋6.5億參保人群，年審單量超過100億張。

對(duì)于盈利模式，目前海虹控股為醫(yī)保部門提供軟件服務(wù)，充當(dāng)醫(yī)院與醫(yī)保局之間的第三方審核控費(fèi)角色。德傳投資管理有限公司董事長(zhǎng)姜廣策告訴《E藥經(jīng)理人》，海虹控股并不參與控費(fèi)分成，而是直接由醫(yī)保局每年提供一筆服務(wù)費(fèi)用。海虹控股PBM主要是依托醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)，在與醫(yī)保部門簽署協(xié)議之后，鏈接醫(yī)院的HIS系統(tǒng)，通過臨床路徑、階梯用藥等數(shù)據(jù)核查處方是否違規(guī)，進(jìn)行控費(fèi)管理。

雖然目前海虹控股與衛(wèi)寧軟件走出了醫(yī)保控費(fèi)管理業(yè)務(wù)的第一步，但實(shí)際上只是PBM商業(yè)模式中最小的一部分。在美國(guó)，PBM業(yè)務(wù)包括疾病狀態(tài)管理、藥品使用管理、處方藥管理、流通體系改造和消費(fèi)者成本分擔(dān)5個(gè)業(yè)務(wù)模塊。

不過，在證券分析師看來，醫(yī)保控費(fèi)僅是海虹控股進(jìn)入PBM領(lǐng)域的敲門磚，其目標(biāo)是由控費(fèi)為切入，逐漸掌握數(shù)據(jù)和醫(yī)療服務(wù)資源后，向綜合醫(yī)療服務(wù)延伸。海虹控股與湛江市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局簽署的協(xié)議便是其業(yè)務(wù)由“控費(fèi)”向“醫(yī)保基金全權(quán)管理”的升級(jí)，且該業(yè)務(wù)有望在其它核心城市復(fù)制。而衛(wèi)寧軟件也開始以PBM為切入口，向商保理賠直付、藥品服務(wù)等新業(yè)務(wù)發(fā)展。目前，衛(wèi)寧軟件已經(jīng)與平安養(yǎng)老、太平人壽、中國(guó)人保、中國(guó)人壽等公司形成正式合作。

海虹控股進(jìn)入“醫(yī)保基金管理”領(lǐng)域之外，也在探索新的業(yè)務(wù)發(fā)展方向。今年4月底海虹控股發(fā)布公告稱，將募集資金40億元，擬全部用于“海虹新健康服務(wù)平臺(tái)建設(shè)項(xiàng)目”。該健康平臺(tái)擬通過建設(shè)人口健康管理信息數(shù)據(jù)交互中心，以人為核心形成覆蓋“保險(xiǎn)+醫(yī)院+互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的業(yè)務(wù)鏈，為各地醫(yī)保部門、商業(yè)保險(xiǎn)公司提供健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的醫(yī)療輔助服務(wù)管理和客戶服務(wù)。

借鑒CVS模式

2007年，CVS收購美國(guó)第二大PBM公司Caremark公司進(jìn)入PBM領(lǐng)域，實(shí)行“藥店+PBM”并重的發(fā)展策略。現(xiàn)如今無論是從股價(jià)還是藥店經(jīng)營(yíng)表現(xiàn)來看，CVS的雙線作戰(zhàn)都取得了不錯(cuò)的成績(jī)。

CVS擁有超過7600家連鎖藥店，是美國(guó)最大的藥品銷售終端之一。2000年后，其將業(yè)務(wù)拓展方向聚焦于兩個(gè)方面：如何使患者獲得更多，同時(shí)使付費(fèi)方花費(fèi)更少。因此作為控費(fèi)見長(zhǎng)的PBM領(lǐng)域，便成為了其拓展的方向。另外，PBM產(chǎn)生的客戶粘性和附帶的天然服務(wù)接口，也讓PBM業(yè)務(wù)成為藥店服務(wù)延伸的重要平臺(tái)。并購Caremark，令CVS實(shí)現(xiàn)了郵購配送和藥店自取服務(wù)的整合，利用便捷性優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)PBM客戶逐步向醫(yī)藥零售轉(zhuǎn)移。而且，PBM可以用更專業(yè)的GPO，實(shí)現(xiàn)上游的控費(fèi)管理。

值得注意的是，從美國(guó)經(jīng)驗(yàn)來看，藥品流通環(huán)節(jié)是PBM公司將業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)化為利潤(rùn)的主要途徑。有分析師告訴《E藥經(jīng)理人》，醫(yī)藥流通企業(yè)更有能力將控費(fèi)業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)化為盈利模式，雖然直接向醫(yī)保收取服務(wù)費(fèi)的模式在實(shí)際執(zhí)行中難度較大，但可以以藥品為載體，向上游，以GPO模式與藥企談判，向下游與醫(yī)院合作，以“優(yōu)化臨床合理用藥管理”與“強(qiáng)化醫(yī)保支付合規(guī)性與合理性管理”為著力點(diǎn)，幫醫(yī)院實(shí)現(xiàn)降低采購成本的目的。

嘉事堂是北京的醫(yī)藥商業(yè)龍頭企業(yè)，2011年以來，其已經(jīng)在醫(yī)院增值服務(wù)、藥品GPO采購等方面有所成績(jī)。嘉事堂現(xiàn)在進(jìn)軍PBM，主要是依托GPO采購能力，向上游藥品控費(fèi)領(lǐng)域延伸。2013年5月，嘉事堂與首鋼集團(tuán)下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展GPO采購。根據(jù)協(xié)議，首鋼集團(tuán)下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥金額為10億元每年，在嘉事堂為其進(jìn)行藥品GPO采購后，每年藥品采購成本可節(jié)省約1億元。而嘉事堂則實(shí)現(xiàn)了業(yè)務(wù)量快速增長(zhǎng)。目前除了首鋼集團(tuán)下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作之外，嘉事堂還與海域鞍鋼、中航工業(yè)集團(tuán)等單位簽署協(xié)議，為其提供藥品GPO采購服務(wù)。

而瑞康醫(yī)藥則公開稱，正在“探索符合當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)管理體制與機(jī)制、可持續(xù)發(fā)展的PBM服務(wù)體系”，加速市場(chǎng)布局，探索形成與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)企業(yè)及互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)在藥品福利管理領(lǐng)域的多元化合作模式。

瑞康醫(yī)藥是山東省醫(yī)藥流通業(yè)的龍頭，憑借多年直銷業(yè)務(wù)積累的與山東省各級(jí)醫(yī)院的客情關(guān)系，已經(jīng)開拓了醫(yī)療機(jī)構(gòu)被服洗滌、生產(chǎn)，手術(shù)企業(yè)消毒租賃等業(yè)務(wù)，現(xiàn)在瑞康醫(yī)藥正依托配送數(shù)據(jù)平臺(tái)，推進(jìn)醫(yī)院科室的標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)等。

當(dāng)然，現(xiàn)如今，流通企業(yè)在PBM領(lǐng)域還屬于摸索階段，能夠開展的只有借助GPO，實(shí)現(xiàn)集中采購，與上游談判，幫醫(yī)院省錢，與醫(yī)保聯(lián)合實(shí)現(xiàn)控費(fèi)管理等業(yè)務(wù)。也許隨著藥房托管及醫(yī)藥分開的實(shí)現(xiàn)，流通企業(yè)發(fā)展PBM業(yè)務(wù)的機(jī)會(huì)將越來越多。不過，截至目前，眾多意欲進(jìn)入PBM領(lǐng)域的企業(yè)并未找到與醫(yī)保對(duì)接的契合點(diǎn)。