經尿道前列腺雙極等離子汽化電切術（附150例報告）

前列腺增生（BPH）是泌尿外科常見疾病，治療方法也很多。經尿道前列腺雙極等離子電切術（PKRP）具有損傷小，術后恢復快，療效顯著，我院于2009年5月～2014年5月采用經尿道前列腺雙極等離子汽化電切術（PKRP）治療前列腺增生150例，療效滿意，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組150例，年齡75（45～105）歲，病程1～12年，均有夜間尿頻，漸進性排尿困難，本組患者絕大部分有尿潴留史 。其中80歲以上70例，慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘患者10例，腦血管并發癥10例，高血壓80例、陳舊性心肌梗死2例，心電圖異常房顫10例，糖尿病5例。并發尿潴留124例。術前所有患者均收集完整病史，體檢，國際前列腺癥狀評分（IPSS），直腸指診，各項術前輔助檢查，泌尿系B超，經直腸彩超，尿流動力學檢查，血PSA以除外前列腺癌。行血常規、血糖、電解質等檢查。術前IPSS評分23～34分，最大尿流率0～12 ml/s，剩余尿量50～700 ml，前列腺重量以經腹B超測定平均30～120 g，平均70 g。

1.2方法 采用連續硬膜外麻醉，取截石位，采用英國佳樂27F 30°雙極等離子電切鏡、電切功率160W，電凝功率80W，沖洗液為生理鹽水，沖洗液高度為60～80 cm，直視下插入電切鏡，首先膀胱鏡檢，觀察膀胱左右輸尿管口位置與增大腺體關系，精阜位置與外括約肌關系，前列腺增生形態特征。根據前列腺增生情況決定切除部位，中小者從6點開始緊貼腺體向精阜方向汽化切割，前列腺中葉增生為主或三葉增生者，先切除中葉，再行兩側葉切除，兩側葉增生自一側葉最突出部位開始，進前列腺包膜或前列腺尖部改用細電切環將殘余前列腺組織切除，合并膀胱結石者先行經尿道鈥激光碎石或先行恥骨上作小切口膀胱切開取石并行膀胱造瘺。沖洗干凈膀胱內碎組織塊，置入Foley 18～22 F 三腔氣囊導尿管，氣囊置于膀胱內沖水20～30 ml，根據沖洗液情況牽引Foley氏氣囊導尿管， 術后膀胱沖洗3～5 d。一般72 h后拔除Foley氏導尿管。手術過程中嚴密進行術中監測。

2結果

本組手術時間50～180 min，平均85 min，術后復診1～3個月，術中無經尿道電切綜合癥發生，拔管后出現排尿困難1例，重新置入導尿管抗炎治療2 w后排尿通暢，暫時性尿失禁2例，無真性尿失禁發生，會陰肌鍛煉1月后痊愈，尿道外口狹窄2例，經尿道擴張后治愈，繼發性出血2例，1例進入手術室行電凝止血，1例由于患血小板減少行三腔氣囊導尿管壓迫前列腺窩止血后痊愈，無患者死亡。

3討論

前列腺增生是泌尿外科常見疾病，隨著人口老齡化，前列腺增生發病率逐年增加，雖然近年來在藥物治療BPH方面有了很大發展，但仍有許多患者需要進行手術治療。經尿道前列腺電切術（TURP）是公認前列腺手術治療治療金標準，較開放手術具有損傷小，恢復快優點。但此技術用葡萄糖或甘露醇等作為沖洗液，如手術時間過長易發生嚴重的電切綜合癥。限制了手術的開展。經尿道前列腺雙極等離子電切術（PKRP）是在TURP基礎上發展起來的新技術。基本工作原理為前列腺等離子電切系統是由工作電極和一回路電極組成，電流通過工作與回路電極發生回路，而釋放的射頻能量將導體介質轉化為一圍繞電極的高聚集等離子體區，將靶組織內有機分子鍵打斷，靶組織融為基本分子和低分子，隨即破碎汽化.與傳統的TURP不同的并非是加熱過程。PKRP特點：①低溫切割切割時靶組織表面溫度僅40°～70°。②雙極電切能量高且集中，組織汽化較TURP多，切割的同時止血效果較好，減少失血量。③由于用生理鹽水沖洗，術后對鈉離子水平影響小，可以防止TURS發生，手術較安全。④無需負極，相鄰器官和組織無電流通過，神經受刺激的機會減少，前列腺外的勃起神經損傷。可減少術后勃起功能障礙的發生。對置有心臟起搏器的患者也較安全。⑤該系統對前列腺包膜有識別能力，當切至前列腺包膜時出現\"打滑\"現象，能有效防前列腺包膜穿孔。基于以上特點，與傳統TURP相比，PKRP具有切割創面凝固層厚度適中，切割流暢，止血效果好，視野清晰，組織碳化少等優點，可減少發生術后感染的危險性縮短術后恢復時間，減少并發癥等。我們體會雖然經尿道前列腺雙極等離子電切術術中出血相對較少，但因受患者及術者操作方面因素的影響，有時術中出血仍較嚴重尤其前列腺體積較大患者。主要原因包括腺體較大，較長時間留置導管致腺體充血，伴有糖尿病，高血壓等；操作方面因素包括因汽化電極移動過快，較大血管沒有及時電凝止血，汽化沒有層次創面高低不平止血相對困難。我們體會較大前列腺采用分段切除，盡量每切一個手術野都仔細止血，待一手術野止血徹底后，再行另一手術野汽化切割。此外，為預防出血，我們一般囑咐患者術前口服\"保列治\"5 mg/d，連續2 w，可使前列腺血管萎縮，明顯減少術中出血。術后繼發出血通常發生于拔尿管2～3 w，一般與患者排便用力或劇烈活動有關。大部份患者可通過放置尿管行膀胱沖洗，牽拉尿管壓迫止血等方法治愈。極少部分需通過電切鏡行膀胱沖洗血凝塊，電凝止血。同時由于采用生理鹽水作為沖洗液，術中如發生前列腺包膜穿孔，仍可繼續完成手術。

術后并發尿失禁多因括約肌損傷所致，多數情況下是由于熱損傷所致術后局部炎癥水腫造成括約肌暫時性麻痹。因此對于前列腺尖部組織切除最好改用細電切環來修切，盡量采用薄層迅速切除組織的方法。同時盡量減少電凝以防灼傷括約肌減少術后尿失禁發生，我們體會只要在前列腺包膜內進行前列腺組織切除一般很少發生真性尿失禁，本組2例術后尿失禁患者均因前列腺較大，前列腺尖部超過精阜遠端。術后經鍛煉盆底肌1～2個月后痊愈。

通過本組150例手術，作者認為PKRP術突出特點為止血效果好，視野清晰，提高了組織切除率，同時由于采用了生理鹽水作為沖洗液，大大降低了TRUS的發生，本組病例無TURS發生，所以對于初學者更適合，前列腺切除更徹底。尤其對前列腺體積較大的病例也可作PKRP術，對合并心血管，糖尿病等高危患者也提供了一個安全手段，本組患者最大年齡為105歲，說明了本手術的安全性。而且術后膀胱沖洗時間較TURP術短，縮短了住院時間。

綜上所述，有充分的術前準備，嚴密的術中監測，適當的手術方式和熟練的操作技術，以前只能采用保守治療的高危患者也能接受腔道手術，極大地改善了患者的生活質量。預期PKRP極有可能取代TURP成為BPH外科治療金標準。

編輯/張燕