異位妊娠彩色超聲誤診漏診分析

摘要：目的 分析異位妊娠的彩色多普勒超聲圖像特征，探討誤診、漏診原因，提高診斷準確性。方法 回顧性的分析97例異位妊娠患者彩超檢查圖像，與手術結果進行對照。結果 97例手術證實異位妊娠中超聲診斷95例，占98%，誤診2例，占2%。結論 具有典型超聲圖像的異位妊娠超聲診斷準確率較高，表現不典型時，結合臨床病史分析圖像時可降低誤診率，提高診斷準確性。

關鍵詞：超聲；誤診；異位妊娠

1 資料與方法

1.1 一般資料 97例患者于2008年～2011年因異位妊娠在我院住院治療。年齡19歲～45歲，平均年齡28歲。76例有停經史，陰道不規則流血者21例。尿HCG弱（+）3例。宮內有節育環者19例。患者多因陰道流血突發下腹部疼痛或失血性休克就診。

1.2 方法 患者仰臥位，膀胱適度充盈。在急診時可致人導尿管管道膀胱內，注入300～500ml生理鹽水后，條件適合者行陰道超聲檢查，對子宮及附件行縱切及橫切檢查。記錄以下內容：子宮大小，子宮回聲是否均勻，內膜厚度，宮內是否有真，假妊娠囊。雙側卵巢是否能探及，其大小，形態，是否合并黃體囊腫，雙側附件區，宮角，宮頸及其他不為是否有異常無回聲；有無盆腔積液。

2 結果

經手術及病理診斷的97例異位妊娠患者中，超聲診斷95例，占98%。誤診，漏診各1例，約占2%。這97例異位妊娠中有91例輸卵管妊娠，4例卵巢妊娠，1例宮角妊娠，1例宮頸部妊娠。輸卵管妊娠超聲聲像圖表現子宮稍增大，內膜增厚，宮腔內未見妊娠囊者71例，有假妊娠囊者7例，合并黃體囊腫31例，附件區可見異常包塊41例。異常回聲包塊聲像圖表現有3種形態：①妊娠囊性包塊型，包塊內可見妊娠囊，囊內可見卵黃囊6例，有胎芽組織9例，可見心管搏動4例；②低回聲包塊型在妊娠囊未破裂前多呈均勻的低回聲包塊，在妊娠囊周圍的包塊內可見較豐富的彩色血流；③不均質混合回聲包塊型，該包塊多為妊娠囊增大，輸卵管破裂出血，妊娠囊流出，與血塊凝聚于輸卵管卵巢周圍形成血腫。因發現時間不同，包快的形態及回聲不同。形成不均質混合回聲包塊時，絕大多數患者盆腔內可見中等量以上的液性暗區。卵巢妊娠聲像圖表現子宮稍增大，內膜增厚，患側卵巢增大，卵巢內可見壁較厚呈\"雙環征\"的囊性無回聲。宮角妊娠聲像圖表現子宮稍不對稱性增大，內膜增厚未見妊娠囊，縱切宮底偏向一處可見妊娠囊。橫切可見妊娠囊位于一側子宮角，局部宮角擴大飽滿向外凸起。

3 討論

異位妊娠是婦產科急腹癥中常見疾病，及時準確的診斷甚為重要，其發病率據國內部分大醫院統計，異位妊娠與妊娠總數的比例為1：4.3～1：50。此發病率并未代表全部妊娠中的數字，近年來發病率有上升的趨勢。在過去的20年內異位妊娠的發病率增加了4倍，在同一時期，異位妊娠破裂的死亡率明顯下降，這是因為增加了早期診斷及治療的認識，提高了診斷能力如陰式超聲檢查1。本組應用彩色超聲診斷儀經腹部超聲及經陰式超聲聯合診斷異位妊娠的準確率可達98%。宮外孕中輸卵管妊娠最為多見，約占異位妊娠的95%，本組病例中輸卵管妊娠占94%，與該結果相近。造成輸卵管妊娠的原因可能是各種原因引起的輸卵管功能性及器質性改變：如慢性輸卵管炎，輸卵管發育不全，發育異常，輸卵手術后和盆腔子宮內膜異位癥等，使受精卵經過輸尿管時受到阻礙，時間延長，不能按時將受精卵運送到宮腔內而在輸卵管內種植著床。宮內放置節育器后也可能引起慢性輸卵管炎。一側的卵巢排卵后未向同側輸卵管移行，稱孕卵游走。移行時間的延長使孕卵發育到著床時仍未抵達宮腔，便就地著床，引起了輸卵管妊娠，腹腔妊娠，對側卵巢妊娠等。在超聲診斷異位妊娠的工作中，我們體會到超聲特別是陰式超聲可做宮內妊娠及宮外妊娠的定位診斷，但對于孕周介于4～6w的患者，此時超聲有時不能識別和做出妊娠的診斷。血，尿HCG也是診斷異位妊娠的有效方法。停經4～6w，超聲宮內未見妊娠囊，妊娠試驗陽性，血HCG>750mIU/ml，有腹痛，陰道流血者，應高度懷疑異位妊娠。本組有4例患者是血p-HCG持續升高，超聲多次檢查最終確診為異位妊娠。本組病例中，漏診，誤診各1例。漏診的1例患者是聯合妊娠，是宮內與宮外共存的妊娠，該患者做超聲診斷為早孕，隨后做人工流產術。術后5d再次做超聲，子宮及雙附件區未見明顯異常。術后第6d患者突發小腹部疼痛，妊娠試驗陽性。經超聲檢查：右附件區混合回聲包塊，盆腹腔積液，考慮宮外孕。經受術后病理證實異位妊娠。誤診1例患者的情況如下：患者超聲申請單上病史為：患者主述；1w前診斷為早孕，陰道流血，尿HCG（+）。經腹超聲檢查：子宮前傾位子宮大小約7.0cm×6.6cm×4.8cm，囊內可見直徑約為1.5cm的類似卵黃囊樣稍強回聲。未見胚胎組織。右附件區可見4.1cm×3.1cm囊性無回聲區，邊界清，后方回聲增強。左側卵巢顯示欠清晰，大小約3.1cm×3.5cm。超聲提示：早孕，注意孕卵枯萎。該患者當天做人流手術，術中未見絨毛膜絨毛。婦科根據病情留患者住院檢查治療。在第2d患者準備去做陰式超聲檢查時，突然下腹部疼痛，面色蒼白，陰式超聲顯示：左附件區可見3.7cm×4.1cm×3.1cm混合回聲包塊，盆腔積液深約2.7cm。考慮異位妊娠。急診手術，術后病理證實左輸卵管峽部妊娠破裂。以上誤診及漏診病例分析：第1例患者由于我們對此例聯合妊娠缺乏認識，在患者做完人流后復查超聲時，操作醫生主要注意宮內有無殘留， 沒有仔細檢查雙附件區有無妊娠囊。 現在異位妊娠的發病率約為2%，有理由認為聯合妊娠比以前估計的要高，在服用促排卵藥或體外受精的患者發生率較高（高達1%），由此看來我們超生工作者在日常診斷工作中要有聯合妊娠的概念，超聲檢查宮內妊娠時還要認真注意宮外有無妊娠囊。對于第2例病例，首先患者的主述誤導了操作醫生，1w前在外院診斷為早孕，2d前陰道流血。臨床醫生在超聲申請單臨床診斷上寫\"流產''，超聲檢查時可見宮腔內有\"妊娠囊\"性結構4.5cm×4.6cm×2.8cm，而且看到類似\"卵黃囊\"樣結構。雖然這例病例臨床科室幫我們糾正了錯誤，沒有造成醫療差錯，但是我們超聲工作者要吸取教訓，要了解病情，不要讓患者的主述誤導思路，不要認為1w前外院診斷為早孕，就是早孕，要仔細觀察圖像，事后我們調出當時的聲像圖，進行分析認為宮內的\"妊娠囊\"性結構是假妊娠囊，只是我們的工作經驗不足，沒有見過這么大的假妊娠囊。異位妊娠時子宮內膜蛻膜樣反應，有是高分泌型的內膜可分泌少量液體積聚在宮內，或是宮內存有少量積液而形成假妊娠囊。從該患者宮內囊性結構來看，囊壁部分較厚，部分沒有壁。這可能是子宮內膜蛻膜反應造成的，高分泌型內膜分泌液體增多造成部分內膜脫落，脫落的內膜卷曲形成了本病例里類似卵黃囊樣結構。在正常情況下，真妊娠囊位于子宮內膜內，假孕囊位于宮腔內，真妊娠囊周圍有發育良好的絨毛呈\"雙環征\"，假妊娠囊壁是子宮內膜。但在枯萎孕卵時，妊娠囊周圍沒有發育好的絨毛，妊娠囊壁不厚沒有\"雙環征\"，這是造成誤診的一個原因。有附件區可見黃素囊腫，左側卵巢顯示模糊時，應該進一步做陰式超聲檢查，真是這個部位發生了異位妊娠。異位妊娠要注意與黃體破裂·卵巢囊腫破裂·盆腔包塊相鑒別，從聲像圖上看有相似之處。但做妊娠試驗就可以鑒別出異位妊娠，通過對97例異位妊娠超聲診斷及誤診漏診分析，使我們體會到超聲作為異位妊娠診斷的首選方法在臨床上占有重要的地位。凡生育期的婦女，有停經史或陰道不規則流血，突然下腹痛，超聲檢查子宮腔內未見妊娠囊，一側附件區可見有包塊，首先要考慮有異位妊娠的可能。血-尿HCG的測定，盆腔有無積液對異位妊娠也有幫助。

只有密切結合臨床，詢問病史，仔細認真的分析聲像圖，診斷要慎重，必要時重復檢查，才能減少誤診漏診，提高診斷率，為臨床提供可靠的診斷依據。

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編輯/成森