原發(fā)性甲狀腺功能減退致垂體反應(yīng)性增生誤診為垂體泌乳素腺瘤2例報(bào)告

垂體細(xì)胞增生多為可逆性垂體增大，是垂體內(nèi)一種或多種激素分泌細(xì)胞的增生，可以表現(xiàn)為正常垂體細(xì)胞數(shù)量的增加，腺體的擴(kuò)張，甚至于組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài)的改變[1]。垂體增生的起源細(xì)胞，可來自祖細(xì)胞的克隆性擴(kuò)增，也可來自細(xì)胞的轉(zhuǎn)化[2]。垂體細(xì)胞增生可分為生理性和病理性增生，按組織學(xué)可分為結(jié)節(jié)性和彌漫性增生。臨床上，垂體增生和垂體腺瘤容易發(fā)生混淆，導(dǎo)致不必要的手術(shù)治療，造成全垂體功能下降等嚴(yán)重后果。現(xiàn)將我院2010年1月～2011年1月收治的兩例垂體增生病例總結(jié)如下。

1 一般資料

病例1：患者女，41歲。因\"月經(jīng)紊亂1年\"入院。查體：發(fā)育正常、營養(yǎng)中等、甲狀腺未觸及腫大，視力視野正常。內(nèi)分泌檢查PRL 113.5ng/ml（1.9～25.0 ng/ml）、FT3：0.10 ng/dl （0.14～0.35ng/dl）、FT4：0.43 ng/dl （0.7～1.8ng/dl）、TSH：26.7 mIU/L （0.27～4.2mIU/L）。MRI示垂體信號(hào)均一，上緣呈對(duì)稱性隆起，T1WI等信號(hào)，T2WI稍高信號(hào)，均勻明顯強(qiáng)化。甲狀腺B超示甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)。診斷為PRL型垂體腺瘤。行經(jīng)鼻-蝶竇垂體瘤切除術(shù)，術(shù)中未見明顯泥沙樣垂體腫瘤組織，質(zhì)地韌，難刮除。術(shù)后病理診斷為垂體腺瘤樣增生。術(shù)后多次復(fù)查垂體功能示低下，給予激素替代。

病例2：患者女，37歲。因\"月經(jīng)紊亂、泌乳2個(gè)月\"入院。查體：精神淡漠、納差、顏面浮腫，視力視野正常。內(nèi)分泌檢查PRL 87.2ng/ml（1.9～25.0 ng/ml）、FT3：0.02 ng/dl （0.14～0.35ng/dl）、FT4：0.16 ng/dl （0.7～1.8ng/dl）、TSH：35.2 mIU/L （0.27～4.2mIU/L）。MRI示垂體信號(hào)均一，上緣呈對(duì)稱性隆起，T1WI、T2WI等信號(hào)，均勻明顯強(qiáng)化。診斷為甲減致垂體增生。予以左旋甲狀腺素片25ug/d，逐漸增加至125ug/d。2個(gè)月后精神淡漠、納差、顏面浮腫、月經(jīng)紊亂、泌乳等癥狀逐漸正常。3個(gè)月后FT3、FT4、TSH恢復(fù)正常。復(fù)查MRI垂體恢復(fù)正常。

2 討論

垂體增生分為生理性增生和病理性增生。幼兒期、青春期、妊娠和哺乳期間垂體組織常增大，此過程常為生理性增生，可逆性，不需要相關(guān)治療。病理性增生在成人中主要原因是原發(fā)性甲狀腺功能低下所致，多見于女性。其他少見的誘發(fā)因素包括長(zhǎng)期使用雌激素、下丘腦多巴胺的合成釋放不足、庫欣病等[3]。上述兩例病例均為甲狀腺功能低下引起垂體的增生，這只需要對(duì)原發(fā)病的治療即可，如對(duì)垂體進(jìn)行手術(shù)、放療，那將可能造成全垂體功能下降，終生需要激素替代治療的嚴(yán)重后果。

原發(fā)性甲狀腺功能低下繼發(fā)垂體增生的發(fā)病機(jī)制是：患者的低甲狀腺水平如未經(jīng)治療，血液中TH的水平低下，反饋性刺激垂體TSH分泌，垂體長(zhǎng)時(shí)間的處于過度分泌狀態(tài)，導(dǎo)致垂體的代償性增生。同時(shí)TH水平的下降對(duì)下丘腦的負(fù)反饋?zhàn)饔脺p弱，引起促甲狀腺激素釋放激素（TRH）過度分泌，刺激垂體TSH細(xì)胞增生。引起垂體組織增生，造成形態(tài)學(xué)上改變，容易誤診為垂體腺瘤。

原發(fā)性甲狀腺功能減退主要發(fā)生于女性。臨床上甲減引起的垂體增生常伴有月經(jīng)紊亂、停經(jīng)、溢乳、不孕不育等高PRL癥狀。這主要是因?yàn)榇贵w增生到一定程度會(huì)壓迫垂體柄，導(dǎo)致PRL釋放抑制因子（多巴胺）分泌障礙，并且其下行通路受阻（垂體柄橫切效應(yīng)），使PRL高于正常范圍[4]。上述病例1就被誤診為PRL型垂體瘤，行手術(shù)治療。造成不良后果。

甲狀腺功能低下引起的垂體增生與垂體腺瘤容易發(fā)生混淆，其治療方法完全不同，后者常需要手術(shù)治療，而前者只需要相應(yīng)的內(nèi)科治療。正確的診斷可避免不必要的手術(shù)。所以垂體增生和垂體腺瘤的兩者鑒別顯得尤為重要。①內(nèi)分泌檢查：對(duì)鑒別診斷有意義的主要是血漿甲狀腺激素TH、TRH和PRL水平。PRL型垂體腺瘤其PRL水平（經(jīng)常>200ng/ml）高于原發(fā)性甲狀腺功能減退患者的血漿PRL水平（不會(huì)>200ng/ml）。PRL型垂體腺瘤中TH、TSH一般無明顯變化，即使TH降低，TSH水平也不會(huì)反應(yīng)性升高。而甲狀腺功能低下引起的垂體增生中TH是顯著降低，TSH是明顯升高的。影像學(xué)表現(xiàn)上甲狀腺功能低下引起的垂體增生的程度和血液中TSH濃度呈正相關(guān)，在病例2中給予甲狀腺素的替代治療后血液中TSH級(jí)垂體的影像學(xué)動(dòng)態(tài)變化均符合此規(guī)律[5]；②影像學(xué)檢查：MRI在區(qū)分垂體增生或垂體腺瘤上有重要作用。垂體增生的MRI表現(xiàn)為：垂體前葉體積增大，呈球形或膨隆性增長(zhǎng)，信號(hào)均勻，T1WI和T2WI均呈等信號(hào)，后葉呈高信號(hào)，垂體柄未見推移、中斷及異常信號(hào)，內(nèi)部無壞死和出血。注射造影劑后垂體呈均勻性增強(qiáng)，海綿竇未見受侵，強(qiáng)化峰值與正常垂體一致。而垂體腺瘤MRI表現(xiàn)為：上緣不規(guī)則，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，病灶內(nèi)信號(hào)不均勻，常有出血和壞死，垂體柄推移。注射造影劑后動(dòng)態(tài)掃描顯示早期強(qiáng)化程度低于正常垂體呈現(xiàn)低信號(hào)，晚期延遲強(qiáng)化而高于正常垂體，其強(qiáng)化峰值與正常垂體不一致。垂體微腺瘤和垂體增生較難鑒別，但行增強(qiáng)掃描后，由于快速均勻強(qiáng)化的正常垂體圍繞尚未明顯強(qiáng)化的微腺瘤，兩者形成對(duì)比后容易發(fā)現(xiàn)微腺瘤[6]；③病理學(xué)檢查：閻曉玲等認(rèn)為垂體瘤一般只有一種或幾種垂體激素表達(dá)陽性，垂體增生常表現(xiàn)為全部表達(dá)[7]。從病例1中看到術(shù)后病理提示為垂體腺瘤樣增生，符合垂體增生；④試驗(yàn)性治療：垂體腺瘤跟垂體增生的最后確診有賴于甲狀腺素替代治療的效果，一般從小劑量開始，逐漸加量，根據(jù)對(duì)藥物耐受情況、臨床表現(xiàn)、FT3、FT4、TSH結(jié)果測(cè)定來調(diào)整劑量。經(jīng)過激素替代治療后，增生的垂體組織大概2～6個(gè)月后恢復(fù)正常。病例2中患者經(jīng)過3個(gè)月的甲狀腺素替代治療后，垂體組織明顯縮小，血TSH、PRL水平均下降，符合垂體增生。

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