上肢肌腱損傷修復進展研究

摘要：上肢肌腱損傷多為開放性，以切割傷較多，常合并神經血管傷或骨關節損傷，也可發生閉合性撕裂傷，肌腱斷裂后，相應的關節失去活動功能。因上肢肌腱損傷的發生率較高以及對手功能的影響較為顯著，所以上肢肌腱的損傷修復顯得尤為重要。

關鍵詞：上肢肌腱損傷；修復；進展研究

肌腱損傷假如沒有給予及時的修復會導致相應部位的肢體功能障礙，嚴重時甚至導致肢體殘廢。因而肌腱缺失或者損傷后，外科手術進行功能重建和修復是非常重要的方法。最近幾年，國內外學者從多個方面對肌腱進行研究，主要有肌腱的營養、結構、手術方式、愈合機制以及新材料的應用等等，通過多個層面對其實施研究，得到了一定的成果，下為本文作者做的綜述。

1肌腱的結構及營養

肌腱主要是由散在分布的梭形腱細胞及縱行排列的膠原纖維構成。膠原纖維主要表現為線形、螺旋形或者呈交叉方式走行，由纖維細胞基質-腱內膜分隔成束，淺層則為一個單側細胞構成即為腱鞘，其與肌腱的血管系膜以及腱系膜相融合，其腱系膜中存在動脈。位于跨關節活動弧的凹側，腱鞘纖維滑車避免了肌腱收縮時出現偏移運動，這樣能夠發揮更好的活動性，滑車偶爾表現為程度不等的纖維軟骨化生，出現硫酸粘多糖，同時能夠見到與關節軟骨內排列方式基本一致的小膠原纖維，數量眾多[1]。肌腱血運的來源有：①肌腱-肌腹移行部有較多血管進入肌腱；②肌腱附麗部鄰近骨或骨膜的血管有少數分支進入肌腱；③在無鞘包裹的部位，血運來自腱周組織；④有滑液鞘包裹的部位，腱的血管通過腱系膜分布于肌腱。

2上肢肌腱損傷修復的手術方式

肌腱受到損傷后，將會減少血液循環次數，損壞結構的完整性，這樣就會加快粘連的形成，使肌腱有壞死的可能性。由上述原因可以得到：①為防止肌腱形成粘連，必須保證術后肌腱修復可以得到充足的血液供應；②從醫學角度分析，肌腱組織結構中遍布著血管神經，他們存在的作用主要就是為滑膜外的肌腱提供營養，而腱滑膜可以產生滑液，為滑膜內肌提供血液，所以術后修復過程中要嚴格保證這些結構的良好修復；③減少粘連情況的發生，可以適當的進行縫合。縫合之后可以有效改善肌腱的恢復。其中主要的縫合方法分為Lee縫合、Recker縫合、改良Kessler縫合等，這些方法在實際使用中都非常有效，這也是經過很多學者證明的合理方法。

目前被大眾所真正認為可靠的縫合技術是間斷縫合腱旁組織的無創顯微技術。這種技術擁有其獨特優勢：覆蓋腱吻合完整，且癖痕范圍有限；縫合時發生粘連的概率會減小。作者參考之前的研究成果，從中總結了縫合時需注意的地方：首先，確保肌腱縫合的結合部具有抗張力；其次，縫合所用的材料具有良好的抗拉性能，保證縫合后的組織之間反應小；再次，要確保結合部的表面光滑度，減小其對肌腱內血液循環的影響度；最后，為減少對肌腱的損傷，采用無創縫合針線[2]。

3防止肌腱粘連的新材料的應用

3.1早期臨床上所使用的主要為非生物材料，具體包括不銹鋼片、金屬管、硅膠模、聚乙烯膜、透析膜以及單分子濾過膜等等。這些材料的主要優勢在于取材簡便，能夠長時間停留在局部組織，具有穩定的性質，能夠降低粘連出現；但相比較來說給患者帶來的缺點更多，例如排異反應明顯、組織反應大、影響肌腱愈合、無通透性、需二期手術取出等等，甚至可由于將肌腱營養阻斷而導致肌腱壞死，現今已經基本不出現在臨床[3]。金箔最最近提出的一種預防屈肌腱粘連的方法。章慶國等學者認為金箔存在穩定的物理性、組織反應輕、生物相容性好，具有對肌腱愈合不產生影響的優勢，菲薄微量的金箔容易被假鞘包裹，免去了再次手術取出的痛苦，但是長期效果還需要繼續觀察。

3.2早期臨床上應用的生物性材料有脂肪組織、動靜脈血管、軟骨、腱旁組織、異體硬脊膜、筋膜、生物膜以及人胎羊膜等等。曾憲運用堿性成纖維細胞生長因素加上維生素C復合膜（bFGF復合膜）對狗的趾伸肌腱進行包裹，對粘連情況進行觀察，通過研究發現，bFGF復合膜能夠加快肌腱愈合，對腱周結締組織增生起到抑制作用，進而有效的預防了肌腱粘連[4]。

3.3現今臨床上應用最多的是藥物以及藥物薄膜，這些能夠通過薄膜的屏障功能預防粘連或者降低粘連程度，同時還能夠通過藥物對肌腱愈合的外源性和內源性機制產生影響，相對來說還是內源性機制作用大，進而緩解粘連的程度。現今，臨床上廣泛應用藥物薄膜，這不但是因這種物質與機體的排斥較小，更主要的是能夠直接滲透到損傷局部發揮藥效，效果更直接[5]。但是藥物薄膜也具有一定的缺陷，例如吸收慢、不容易掌控劑量，潛在的危害相對較大，不安全性較高等等。

4術后防止肌腱粘連的方法

4.1射線照射療法 音頻電療法主要用于治療瘢痕疙瘩、腸粘連以及扭傷等等。一些學者運用音頻電療法對深II度燒傷后瘢痕增生的治療，臨床效果顯著。相關研究還發現，對于受到損傷的肌腱運用氦氖激光能夠加快愈合，預防粘連。

4.2二氧化碳激光治療 二氧化碳激光輔助接合屈肌腱能夠對屈肌腱的血供發揮很好的保護作用，加快肌腱的內源性愈合。有學者研究指出這種方法可以預防肌腱粘連[6]。

4.3細胞治療 細胞治療是指在特定的條件下對多能干細胞產生誘導，將其分化為所需的細胞。

4.4基因治療 運用載體將編碼生長因素的功能性基因轉入目標細胞，被轉入的基因細胞產生生長因素將其作用于局部進而發揮效果。這樣的情況下，生長因素能夠長時間持續并作用于局部損傷組織，有研究指出，運用轉基因技術介導細胞因子促進肌腱修復的優勢與可行性。Travis等學者[7]對血小板源性生長因素、類胰島素生長因子等進行基因轉移研究，都將其成功的導入到肌腱內，而且表明能夠促進基質形成和細胞增生，進而加快了肌腱的愈合速度。

4.5術后早期保護性活動 術后在其保護性活動是絕大多數學者認為的能夠加快肌腱愈合以及降低術后肌腱粘連的有效方法。早期實施保護性被動活動對預防肌腱粘連的機制可能有以下幾種：①機械作用，多次實施肌腱活動將肌腱修復部位與周圍組織的接觸打斷，對腱鞘向肌腱生長的外源性愈合產生抑制作用[8]；②快速重建肌腱的相關功能，改變相關的應力，肌腱的滑動，對肌腱自身的見外莫細胞進行誘導使其分化，對炎性細胞產生抑制，進而避免了肌腱受到浸潤；③處于增殖期時腱鞘細胞向肌腱方向生長，腱外膜被覆蓋，如能早期實施活動能夠將腱鞘細胞向肌腱修復部位生長的數量降低，進而預防了兩者的粘連；④術后的早期活動有助于滑液向肌腱組織擴散，對肌腱的營養效果有所改善，加快了肌腱的內源性愈合，同時對肌腱的外源性愈合產生抑制作用[9]。

綜上所述，緩解和預防肌腱術后粘連應該嚴格按照肌腱外科的操作原則，實施無創操作，降低創面滲血的幾率，降低受損部位的水腫以及炎癥反應；通過對肌腱內外的環境條件以及營養狀況進行改善，能夠加快肌腱的內源性愈合，抑制肌腱的外源性愈合，早期進行功能鍛煉等方法已經得到了大多數學者的認同。

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編輯/許言