腹腔鏡膽囊切除術并發癥的原因及處理

2015-04-29 00:00:00李振偉

醫學信息 2015年3期

摘要：為提高腹腔鏡膽囊切除術安全性及成功率，最大限度減少其并發癥的發生，筆者對其并發癥原因及處理方法進行綜述。

關鍵詞：腹腔鏡膽囊切除術；并發癥；原因；處理；綜述

自從20世紀90年代腹腔鏡下膽囊切除術引入我國后[1]，臨床上出現的常見并發癥有以下幾種：①膽汁漏；②肝管、副肝管的損傷及膽總管損傷；③術中出血；④繼發膽管結石、狹窄及梗阻；⑤胃腸道、膈肌及臍損傷；⑥膽絞痛；⑦切口感染；⑧膽囊切除術后綜合征；⑨其他，下面就其原因及臨床中常用的處理方式予以綜述。

1 膽汁漏

膽漏常見原因：膽囊管鈦夾滑脫或夾閉不全或用力過大致膽囊管切割所致[4]；膽囊床迷走膽管滲漏；在膽囊三角區操作時離肝總管太近，傷及膽管；局部出血時，盲目鉗夾止血及電凝損傷膽管。處理：如出現膽管或肝管損傷，處理見下文。其他情況不很嚴重的，一般行通暢引流及預防感染，注意監測有否腹膜炎體征和生命體征的變化并及時處理，經積極的保守治療常可治愈。

2 肝管、副肝管的損傷及膽總管損傷

各種損傷常見原因：器械穿洞性損傷或燒灼傷；膽管過度牽拉成角；因解剖結構變異誤傷；分離鉗或抓鉗誤傷；安放鈦夾時誤將膽總管壁鉗夾，而將膽管壁刺破；分離困難時強行分離，致膽道損傷，分離時，不遵循靠近膽囊壺腹，膽囊壁操作的原則，向肝膽二角分離過多，是損傷副肝管的主要原因。處理：總原則為肝膽管損傷后，應立即中轉剖腹，行損傷部位修補和吻合，T 管引流治療。肝管損傷破裂所致，行結節縫合破裂處加膽總管切開支架管引流治療；肝總管損傷，行肝總管空腸吻合；膽總管損傷，可行膽總管對端吻合支架管引流治療，也可膽總管遠端結扎及肝總管空腸ROUX-Y型吻合治療，若膽瘺嚴重，局部炎癥水腫嚴重，不具備膽管修復條件，以局部修補、沖洗、引流為主，待術后4～6w再行膽腸ROUX-Y吻合術；副肝管損傷，行膽腸ROUX-Y型吻合治療。

3 術中出血

常見原因：膽囊張力較高或膽囊動脈末端分支出血導致視野不清楚，不便鉗夾操作引起的； Calot三角粘連嚴重或過度牽拉膽囊造成膽囊動脈撕裂出血或膽囊動脈變異；分離膽囊三角層次不清損傷膽囊動脈，對膽囊動脈變異缺乏認識，缺乏對膽囊動脈后支和三角區膽囊動脈變異的認識[6]。膽囊動脈\"骨骼化\"導致夾閉不牢將其切斷或撕脫；體型偏瘦的患者，穿刺時過于急躁，未等到氣腹壓力達到15mmHg，就行穿刺，易造成髂動脈損傷[5]。處理：膽囊動脈出血，應盡量吸凈積血，直視下止血，如出血無法控制，嚴禁視野不清時盲目止血，或出血量大，不宜暴露出血點時，應果斷開腹手術止血，也可紗條或明膠海綿填塞壓迫止血1～3min，看清出血部位后，再行夾閉[2]；若血管直徑<1mm，可直接電凝止血，若直徑>1mm，可用鈦夾（可吸收夾）夾閉，有條件時可縫扎止血，如短時間內出血明顯應及時剖腹止血；戳孔下方肌層小動脈出血，造成腹腔積血，經電凝及縫扎止血；劍突下戳孔內肌層小動脈出血，經剖腹探查后縫扎止血；髂動脈損傷，立即剖腹，請血管外科參與手術，修補損傷的髂動脈；放置腹腔引流，術后密切觀察生命體征和引流情況，及時發現術后腹腔內出血，若估計出血量少，可在密切觀察下保守治療，若估計出血量較大，應立即剖腹探查[5]。

4 繼發膽管結石、狹窄及梗阻

原因：術前僅靠B超診斷，造成膽囊結石繼發膽總管結石的漏診[6]；LC損傷膽管是引起并發膽道梗阻的主要原因，其次為膽道結石。處理：若膽總管狹窄，輕者未出現黃疸，隨診觀察即可，重者視原因不同采取不同處理方式；繼發膽總管結石，可行膽總管探查，\"T\"管引流術治療，可經內鏡下取石治療，也可經二次手術治療；繼發膽管梗阻，在抗休克、抗菌、對癥治療時，應積極行剖腹探查術，確診梗阻的部位和程度，根據具體情況采取不同的手術方式。

5 胃腸道、膈肌損傷

原因：胃腸道損傷的主要原因是由于炎性滲出，大網膜包裹，造成解剖結構不清或出血，致手術視野模糊，且手術操作不規范，強行分離；處理：膈肌損傷，迅速降低氣腹壓力至能暴露術野為止，鏡下行修補術，術后即在麻醉未醒時取頭高腳低位，于右側鎖骨中線第二肋間行穿刺術，回病房后給予持續低流量吸氧，繼續觀察治療[4]；胃腸道損傷，立即中轉剖腹行全層加漿肌層修補術，并置腹腔引流，術后加強抗感染和營養等綜合治療。

6 膽絞痛

原因：膽囊床積液刺激引起膽管痙攣，誘發膽絞痛；泥沙樣結石在術中操作時結石可能排到膽總管，在通過oddi括約肌時引起痙攣；術前未排出的膽總管結石，術后導致膽絞痛；術中留置膽囊管過長，過長的膽囊管殘端因炎癥或結石存留使膽管壓力增加而出現膽絞痛；腸道蛔蟲進入膽道，術后出現膽絞痛[7]。處理：術后口服消炎利膽藥物，保持引流通暢，懷疑膽總管結石時，可行內鏡下取石。

7 切口感染

原因：取膽時膽囊破潰、膽汁污染[3]；臍部組織疏松，血運差，一旦被細菌污染，容易造成傷口感染。處理：及時換藥，抗感染治療。

8 膽囊切除術后綜合征

原因：膽囊管留置過長及殘余膽囊；膽總管結石；膽管損傷；膽道解剖變異或其他膽道疾病；oddi括約肌功能障礙[7]。處理：給予消炎利膽、鎮靜、解痙、止痛、調節胃腸功能等治療，盡早明確原因，保守效果差時手術治療[7]。

9 其他

膽囊壁厚，膽囊息肉直徑大于1cm的應常規行術中冰凍病理檢查，如有癌變，可中轉行根治手術；CO2氣腹通常在12～15mmHg，老年人適當下調，以防心肺功能障礙[3]；皮下氣腫可手法趕出一部分，一般都能自行吸收；術后腸梗阻患者，應早期下床活動，促進腸道恢復，一般經胃腸減壓及灌腸保守治療多能好轉。

綜上所述，術前完善的檢查，充分的準備，嚴格掌握手術的適應癥，熟練掌握肝外膽管系統解剖及變異，嚴格的腹腔鏡專業技術培訓是預防腹腔鏡手術并發癥的基礎；嫻熟的手術操作，仔細認真的態度，及時果斷地中轉開腹手術是預防腹腔鏡手術并發癥的關鍵。

參考文獻：

[1]鄭樹森，主編.外科學[M].第2版.北京：高等教育出版社， 2011：549-551.

[2]王振亮，李全生，田伯樂，等.4126例腹腔鏡膽囊切除術的臨床分析[J].第三軍醫大學學報， 2011，33（15）：1645-1646.

[3]陳春樹.腹腔鏡膽囊切除術127例分析[J].現代醫學， 2010，38（2）：162-164.

[4]馬紅智，解文剛，程恭甫.腹腔鏡膽囊切除術并發癥36例診治分析[J]. 北方藥學，2012，9（1）： 65-66.