切開復位內固定治療肋骨骨折30例體會

摘要：目的 了解肋骨骨折切開內固定手術治療的效果，探討該術式的手術適應癥。方法 對30例肋骨骨折患者行肋骨切開復位和記憶合金環抱式接骨器內固定，根據術后骨折愈合情況、患者手術前后的疼痛評分，評價其療效。結果 術后胸廓牢固穩定，肋骨斷端錯位、胸廓塌陷等畸形得到矯正，患者疼痛緩解，肺功能恢復正常，療效滿意。結論 記憶合金環抱式接骨器固定肋骨骨折可明顯減輕患者疼痛、改善肺功能、減少呼吸機應用時間及肺部感染等并發癥的發生。

關鍵詞：肋骨骨折；內固定；環抱式接骨器

肋骨骨折是胸部外傷中最常見的形式，約占胸部創傷的60%以上。常見的致傷原因有直接暴力傷、高處墜落傷、道路交通傷等。如救治不及時或處理措施不當，極易造成嚴重后果。多發肋骨骨折引起的連枷胸、反常呼吸嚴重影響患者的呼吸和循環功能而導致生命危險[1]。肋骨骨折傳統處理方法主要有鎮痛、加壓包扎、牽引固定等，其所引起的胸廓畸形、劇烈疼痛、長期臥床、護理困難和呼吸道并發癥等弊端已日益引起廣大學者的關注。切開復位內固定手術治療肋骨骨折逐漸成為主流的行之有效的方法。我科對30例肋骨骨折患者實施這一術式，取得了滿意的療效?，F將結果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 30例肋骨骨折患者中，男性16例，女性14例，年齡30～50歲，平均40歲。骨折原因：車禍傷16例，摔傷8例，墜落傷5例，擊打傷1例。 其中單側多根多處骨折17例，雙側多根多處骨折13例，伴有反常呼吸6例，30例均合并創傷性濕肺，合并血氣胸9例。 病程中均伴有部分肺不張，發生肺部感染4例。

1.2方法

1.2.1術前準備 常規吸氧、制動、止痛、祛痰、預防感染等處理。有胸腔閉式引流指征的放置胸腔閉式引流管。連枷胸造成反常呼吸者應用機械通氣、多頭帶加壓包扎胸部。排除其他臟器損傷、大出血等情況。

1.2.2手術方法 全身麻醉插管，取健側臥位，根據肋骨骨折部位、數量以及美容要求選擇相應的手術切口。切開皮膚、皮下組織及筋膜，鈍性分離前鋸

肌或胸大肌纖維，切開骨膜，游離、顯露骨折斷端兩側各約3cm。巾鉗牽引斷端兩側，解剖復位后選擇相應型號記憶合金環抱式接骨器，冰水浸泡后，用撐開鉗撐開環抱器齒臂，迅速置于骨折斷端上方，熱鹽水濕敷，環抱器自動收緊環抱骨折斷端，檢查環抱器固定牢固。胸腔探查者同期行止血、清除血塊或切除病變肺葉。

1.3療效評定標準

1.3.1臨床痊愈 疼痛、壓痛消失，呼吸自如，胸廓完整性好，外觀豐滿，傷后1個月復查X線片示骨折線模糊；好轉：疼痛消失，呼吸自如，外觀不夠豐滿，胸部用力時有輕度疼痛，有輕微壓痛，傷后1個月復查X線片示骨折線模糊；無效：傷后1個月局部仍有疼痛、壓痛，傷后1個月復查X線片示骨折線清晰。

1.3.2疼痛觀察 采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）。在白紙上畫一條長10 cm直線，0代表無疼痛，10代表最嚴重的疼痛。由患者根據自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點作一記號，以表示疼痛的強度，從起點至記號處的距離長度也就是疼痛的量。如患者活動困難，由醫師根據患者的肢體授意代為標記。術前VAS評分由術前當天記錄，術后VAS評分為術后第5 d。

2結果

全組均行肋骨內固定術，其中胸腔探查8例，行肺葉切除1例。平均手術時間2.5 h，術后4例應用機械通氣，平均通氣時間2.65 d。留置胸腔閉式引流管26例，拔管時間3～4 d，留置傷口負壓引流管30例，留置2～3 d。5 d內胸痛明顯緩解，術后患者疼痛評分為3分，與術前7.5分比較明顯下降。術后出現肺部感染4例，經治療痊愈。術后1個月隨訪及復查胸片，環抱器均固定良好，胸廓重塑良好，骨折線模糊，均達到臨床痊愈標準。無頑固性胸痛、異物排斥反應及切口感染發生。

3討論

肋骨骨折在胸部創傷中最常見，其中3根及以上相鄰肋骨骨折，合并2處及以上的骨折稱為多根多處肋骨骨折。此骨折可導致連枷胸、反常呼吸，引起低氧血癥、呼吸衰竭，傳統治療方法的死亡率高。由于疼痛劇烈，患者不敢深呼吸、咳嗽，易引起嚴重的肺部并發癥。因此肋骨骨折的鎮痛以及恢復胸壁的穩定性是非常重要的，有效固定是鎮痛和恢復胸壁穩定性的基礎和保障。傳統的固定方法多是采用膠布或胸帶外固定，無菌巾鉗牽引等，雖可一定程度穩定胸壁、緩解疼痛，但都有限制患者活動、影響通氣的缺點，從而導致并發肺部感染、褥瘡、深靜脈血栓等。傳統的內固定方式如肋骨釘、克氏針、鋼絲固定及機械通氣固定等方法現臨床少有應用[2]。手術切開復位記憶合金環抱式接骨器固定治療骨折肋骨可盡快恢復胸壁穩定性，現在越來越多的學者認同內固定治療的方法[3]。

3.1記憶合金環抱式接骨器固定的優點 ①呼吸功能改善快：即刻恢復胸廓穩定性，并發癥發生率明顯降低，使需機械通氣的病例明顯減少，即使需機械通氣，其通氣時間也顯著縮短，從而使并發癥發生率及死亡率明顯降低。②疼痛緩解快：由于使骨折端達到了有效的固定，因骨折移位斷端摩擦導致的疼痛得到緩解，同時術中可將肋間神經從骨折端卡壓中松解出來，解除了頑固肋間神經卡壓所致疼痛的因素?；颊咝g后僅感切口疼痛，與一般胸部手術無明顯差異。③術后引流量明顯減少：大多數患者術后第3 d引流量即<50 ml，可拔除胸引管；④患者恢復快，使非胸部損傷的救治更及時。由于胸部情況在最短的時間內得以穩定，所以胸部以外合并傷能夠得到更為及時的治療，為取得更好效果贏得了時間機

會。⑤低溫時環抱器可變形展開，在體溫下自動恢復原狀。使骨折固定簡單方便。減少了手術時間，降低手術本身對患者的不利影響。⑥有良好的組織相容性，可終生攜帶，不用二次手術取出，對CT、MRI等檢查無影響。

3.2肋骨骨折內固定的適應癥 ①多根多處肋骨骨折造成連枷胸、反常呼吸者；②骨折斷端移位明顯可能損傷神經、血管等器官；③粉碎性骨折，保守治療后畸形嚴重影響呼吸功能；④需開胸探查或進行其他手術者；⑤機械通氣治療效果差或脫機困難者；⑥患者對美觀要求較高，強烈要求手術者。

3.3內同定的選擇 不是所有的肋骨骨折都需要固定。不建議固定的有：①1～2肋骨骨折因靠近鎖骨下動脈，固定時易導致副損傷；②浮肋及肩胛后骨折，對反常呼吸影響不大；③肋軟骨骨折及后肋與脊柱交界處骨折，固定困難，后者固定后瘦弱患者可能有異物感；④兒童及青少年應用環抱式固定器影響肋骨發育；⑤鄰近錯位未行固定的肋骨骨折受牽引后自動復位，或由不穩定骨折變為穩定骨折。對胸壁支撐作用大，錯位明顯的3～10肋腋段及前壁骨折以及多處、粉碎性骨折建議行內固定[4]。

綜上所述，運用記憶合金環抱式接骨器固定肋骨骨折操作簡單、固定可靠、手術時間短、創傷小、恢復快、并發癥少，具有較強的優越性。

參考文獻：

[1]Lien YC，Chert CH，Lin HC.Risk factors for 24-hour mortality after traumatic rib fractures owing to motor vehicle accidents：a nationwide population-based study[J].Ann Thoracic surg，2009，88（4）：1124-1130.

[2]湯志剛.多發肋骨骨折切開復位記憶合金肋骨環抱器內固定169例臨床觀察[J].中國美容醫學，2012，21（7）：209-210.

[3]莊大鵬.切開復位內固定治療肋骨骨折25例的體會[J].中國臨床新醫學，2013，6（10）：992-994.

[4]徐恩五，喬貴賓，彭秀凡，等.記憶合金環抱器固定肋骨骨折的適應證及手術技巧[J].中華創傷雜志，2012，28（6）：533-536.

編輯/張燕