改良Snodgrass尿道成形術治療冠狀溝及陰莖體型尿道下裂

摘要：目的 評價改良Snodgrass術式治療冠狀溝及陰莖體型尿道下裂的療效。方法 對2010年6月～2013年12月，我院收治的冠狀溝及陰莖體型尿道下裂59例采用去皮肉膜蒂組織覆蓋改良Snodgrass術I期尿道成形術的臨床資料作回顧性分析，所有患兒均有輕至中度陰莖下曲，其中冠狀溝型18例，陰莖體型41例。結果 術后隨訪6個月～12個月，其中，2例出現尿道外口狹窄，1例出現尿道近端吻合口狹窄，均經延長留置導尿管時間或尿道擴張后痊愈；3例出現尿瘺，于首次手術后6個月行尿瘺修補術，修復成功，術后陰莖外形滿意，尿道口開口于龜頭頂端、呈裂隙狀。結論 改良Snodgrass術式成功率高，術后陰莖外形滿意，可有效防止術后尿瘺、尿道狹窄發生，適用于冠狀溝及陰莖體中間型尿道下裂合并輕中度尿道下曲的病例。

關鍵詞：尿道下裂；Snodgrass手術；去表皮組織瓣覆蓋技術

尿道下裂是泌尿系統常見先天性畸形，發生率約1/300[1]。超過75%的病例為陰莖體近端型及冠狀溝型[2]。尿道下裂術式繁多，但目前仍沒有一種是金標準的術式。隨著近些年來對尿道板的再認識，Snodgrass法逐漸成為國內外比較流行的術式[3]。2010年～2013年我們在Snodgrass術式的基礎上采用去皮肉膜蒂組織覆蓋改良Snodgrass術治療59例冠狀溝及陰莖體中間型尿道下裂患兒，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 59例尿道下裂患兒，年齡2～8歲，平均（3.6±1.8）歲。均為初次手術，其中冠狀溝型18例，陰莖體型41例。均伴有輕中度陰莖下彎。

1.2 方法 靜脈全麻，恥骨上膀胱穿刺造瘺，龜頭縱向縫牽引線牽引陰莖，探查尿道口情況，修剪發育不良的膜狀尿道，保留尿道口遠端尿道板寬8～10 mm，自陰莖頭沿尿道板兩側平行切開，近端繞過尿道開口呈U形切口，深達陰莖海綿體白膜表面。距冠狀溝8～10mm環形切開包皮內板，于尿道口近端貼近皮膚分離，尿道口基底及陰莖腹側盡量保留皮下筋膜組織，陰莖背側沿白膜分離脫鞘至陰莖根部。充分松解陰莖腹側的纖維索帶和瘢痕組織，尿道口近端基底部注意保留血運，使陰莖盡量伸直，行人工陰莖勃起試驗，如陰莖伸直不滿意，可行陰莖背側白膜折疊術矯正陰莖下曲。尿道板中央縱切深達白膜，拓寬尿道板，可無張力包繞F8硅膠導尿管，以F8硅膠導尿管作為新尿道支架管，對合皮緣，6-0吸收線皮下無張力連續內翻縫合至陰莖頭成形新尿道。采用尿道口基底筋膜向上翻結合周圍皮下筋膜覆蓋并加固成形尿道，取陰莖背側包皮帶蒂筋膜瓣，將其轉移至腹側再次覆蓋新成形尿道。充分分離陰莖頭兩翼至白膜深度，無張力包繞尿道外口，間斷縫合新成形尿道外口及龜頭兩翼。背側包皮正中縱行切開，陰莖根部包皮皮下組織與白膜縫合固定，經兩側轉移包皮至腹側覆蓋創面，修剪皮瓣，間斷全層或皮內縫合皮膚。網眼紗布包繞陰莖，適當加壓包扎。術后12～14d拔除尿道支架管。

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件處理數據，應用χ2檢驗比較冠狀溝型及陰莖體型尿道下裂行Snodgrass法尿道成形術術后傷口感染或裂開 、尿道殘廢 、尿道憩室 、尿道狹窄（包括尿道口狹窄） 、尿道瘺等并發癥發生率的差異。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

59例患兒I期手術成功53例，成功率89.8%。隨訪6～12個月，所有患兒陰莖外觀滿意，尿道口正位開口于陰莖頭頂端，均無尿道憩室、感染或新尿道哆開等并發癥，53例無手術并發癥患兒排尿順暢，尿線正常。6例患兒出現術后并發癥，其中尿道外口及尿道狹窄3例，尿瘺3例，其中18例冠狀溝型出現尿道外口狹窄1例、冠狀溝處尿瘺1例，41例陰莖體型出現尿道狹窄2例、尿瘺2例，所有尿瘺患兒均于術后6月～1年行尿瘺修補術痊愈。尿道狹窄患兒均經延長留置導尿管時間2w～1月，酌情定期行尿道擴張治療3～6月后痊愈。陰莖頭冠狀溝型及陰莖體型患兒術后并發癥發生率分別為11.1%（ 2 /18）和9.7% （4/41） ，差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

尿道下裂是小兒泌尿生殖畸形中發病率僅次于隱睪的先天性畸形，國外報道發病率為4‰～8‰，目前對尿道下裂的病因尚不清楚，且仍不能有效預防或干預尿道下裂的發生，因此提高尿道下裂手術近期及遠期并發癥尤為重要，尿道下裂成形術式繁多，但至今無一種是金標準的術式，Snodgrass法[4]尿道下裂成形術是由Snodgrass在1994描述，并將其應用于陰莖遠端且無陰莖下彎的患兒，Snodgrass手術主要優點為： ①取材于與尿道粘膜相似的尿道板，隨著對尿道板的再認識，Mourquand[5]等認為尿道板由于其來源、性狀、功能與尿道粘膜相似，是一種良好的尿道下裂修復材料，而非引起陰莖下曲的原因；②操作簡單、取材方便，充裕陰莖背側皮膚及筋膜組織具有良好的血供，便于覆蓋新建尿道和陰莖創面，可有效減少尿道瘺等并發癥的發生；③新尿道近端吻合處非環形吻合口，保持新尿道與原尿道的連續性，很大程度上避免了術后尿道狹窄及尿道瘺的發生；④術后尿道外口位于陰莖頭頂端，呈裂隙狀，接近正常尿道外口[6]。

改良Snodgrass法是在保留尿道板手術方法基礎上的創新，除上述優點外，改良術式主要是運用陰莖背側充裕的具有良好血供皮膚及筋膜組織，游離方法同Duckett法，游離出陰莖背側充裕的帶血管蒂的筋膜組織，進行多層加蓋新成形的尿道吻合緣，保證新尿道創口的血運，最大限度減少感染及尿瘺的發生。目前國內外應用日漸廣泛。Soygru等采用陰莖腹側帶蒂肉膜覆蓋新尿道，能有效降低尿瘺的發生率。Furness等報道111例在Sondgrass法尿道下裂修補術的基礎上應用陰莖背側帶蒂肉膜瓣加固已成形的尿道，成功率達98.2%.孫生安等[7]采用將背側包皮帶蒂筋膜兩側對稱性地轉移至腹側覆蓋新成形尿道，成功率達91.7%，減少了尿瘺的發生，同時大大降低了陰莖扭曲的風險。

通過大量的尿道下裂成形術病例的積累，筆者認為應用改良Snodgrass 尿道成形術式治療尿道下裂，首先應嚴格篩選病例，適用于尿道板發育良好、輕中度陰莖下彎、I期成形或首次手術失敗但尿道板保留良好的患兒。手術技巧主要涉及到：①新尿道無張力成形是手術成功的關鍵，設定并切取合適的尿道板寬度0.8～1.0cm，尿道板縱行切開能有效減小新尿道的張力，彌補尿道板的不充分，也是該術式的精髓所在，尿道板縱行切開必須深至陰莖海綿體白膜，切口遠端不超過陰莖頭尿道板遠端，以減少尿道外口狹窄的發生幾率。縱切后尿道板寬度應達12～15mm，可無張力包繞導尿管；②分離龜頭兩翼包繞新尿道遠端應保持壓力適度，壓力過大使新尿道遠端缺血，導致愈合不良、感染、狹窄、尿瘺，甚至遠端尿道壞死等并發癥，對于陰莖頭或龜頭兩翼過小的患兒，龜頭兩翼可直接與新尿道兩側面縫合；③保持新尿道縫合緣適當厚度的肉膜覆蓋及良好血運；④將背側包皮帶蒂筋膜縱向分離至陰莖根部，保證足夠長的帶蒂筋膜瓣，轉移至腹側覆蓋新成形尿道，使帶蒂皮瓣無張力覆蓋，保持新尿道良好覆蓋及血運，同時避免了陰莖的牽拉扭曲。此外，對于尿道下裂的治療，是多個環節的序貫治療，包括術前準備、術式的選擇、個體化手術方案的制定、手術技巧、術后護理等工作，每一個環節都至關重要，任何一個環節出錯均能導致手術并發癥甚至手術失敗。該組59例尿道下裂，冠狀溝型及陰莖體型患兒術后并發癥發生率分別為11.1%（ 2 /18）和9.7% （4/41），差異無統計學意義。該研究結果顯示，陰莖體型及冠狀溝型尿道下裂均適合選用改良Snodgrass術式，且效果良好。

綜上所述，改良Snodgrass尿道成形術術后陰莖外觀好，并發癥少，是尿道下裂的有效治療術式。但目前尚缺乏長期的隨訪資料，遠期療效還需進一步證實。

參考文獻：

[1]Lund L，Engebjerg MC，Pedersen L， et al. Prevalence of hypospadias in Danish boys： a longitudinal study，1977-2005[J].Eur Urol，2009， 55（ 5） ： 1022.

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[4]Snodgrass WT.Tubularized incised plate urethroplasty for distal hypospadias[J].J Urol，1994，151：464-465.

[5]Mourquand PDE，Mure PY.Current concepts in pypospadiology[J].BJU Int，2004，93 suppl3：26-34.

[6]周學峰，張文，袁繼炎，等.改良Snodgrass手術治療小兒尿道下裂[J].中華小兒外科雜志，2005，26（10）： 511.

[7]孫生安，馮春祥，范應中，等.改良Snodgrass 尿道成形術在尿道下裂治療中的療效評價[J].鄭州大學學報（ 醫學版），2013，48（2）：282-284.

編輯/成森