四維超聲引導下鎖骨上和鎖骨下入路臂叢阻滯效果觀察

摘要：目的 探究四維超聲引導下鎖骨上和鎖骨下入路臂叢阻滯效果。方法 將100例上肢手術患者隨機分為兩組，觀察組為鎖骨上入路組，對照組為鎖骨下入路組，每組50例，均在四維超聲引導下進行阻滯，記錄比較兩組阻滯操作時間、麻醉維持時間、麻醉成功率及阻滯有效率。結果 對照組與觀察組相較，麻醉維持時間和麻醉成功率無差異（P>0.05），阻滯操作時間延長（P<0.05），前臂內側皮神經和尺神經阻滯有效率升高（P<0.05）。結論 四維超聲引導下臂叢神經阻滯定位準確、迅速，是一種安全、有效、快速的入路方法，尤其對鎖骨下臂叢神經阻滯更為有效，值得推廣和應用。

關鍵詞：超聲引導；臂叢阻滯；入路；上肢手術；麻醉效果

由于缺乏可靠的解剖標志，傳統的經鎖骨上或鎖骨下入路臂叢阻滯方法極易發生血管損傷、氣胸等并發癥[1]，臨床應用收到極大的限制。近年來超聲技術的不斷發展，顯著提高了外周神經阻滯技術的安全性，經鎖骨上和鎖骨下入路臂叢阻滯方法在臨床中發揮著重要作用。本次研究通過對100例上肢手術患者在四維超聲引導下鎖骨上和鎖骨下入路臂叢阻滯效果的觀察，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇擇期在我院2013年1月～2014年6月進行治療的100例上肢手術患者作為研究對象，其中男62例，女38例，年齡16～76歲，平均年齡（43.5±7.2）歲，ASA分級Ⅰ-Ⅲ級，按照隨機數字表法，將患者分為觀察組和對照組，每組50例。所有患者均無麻醉過敏史，無神經系統功能異常，術前無凝血功能障礙。此次研究獲得醫院倫理委員為批準，并與患者及家屬簽署知情同意書。兩組患者一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 兩組患者均在四維超聲引導下完成入路，觀察組進行鎖骨上入路，對照組進行鎖骨下入路。所有患者麻醉前30min肌注0.5mg阿托品和0.1g苯巴比妥鈉，常規檢測BP，SpO2，ECG等，開放靜脈通道。采用SIEMENS ACUSON S2000超聲診斷儀，線陣探頭，頻率7～14MHz，四維導航采用美國Veran公司所產IG4 Navigation System Veran Medical Technologies。采用22G腰麻穿刺針進行平面內穿刺，局麻藥物為2%利多卡因和0.75%羅哌卡因混合液30ml。觀察組探頭放置于鎖骨窩上冠狀斜切面，臂叢神經位于鎖骨下動脈外側、第一肋上方，圖像顯示為團簇狀低同聲神經組織，探頭頭側進針，經超聲引導阻滯針刺入臂叢后注入局麻藥物，神經從分散后繼續進針并注射藥物直到神經束被藥物完全浸潤。對照組探頭放置于喙突旁鎖骨下臂叢神經，確認腋動脈、腋靜脈和臂叢神經3個束支，探頭頭側進針，經超聲引導至腋動脈鞘后，超聲顯示外側束后注射局麻藥物，待到神經束被完全浸潤后調整方向，依次對臂叢神經后束及內側束進行阻滯。

1.3觀察指標 ①阻滯操作時間：穿刺針進入皮膚到局麻藥注射完畢；②阻滯效果：用刺針法對腋神經、橈神經、前臂內側皮神經、上臂內側皮神經、肌皮神經、正中神經、尺神經的感覺阻滯情況進行評價；③麻醉成功：記錄無需補充阻滯等措施即能完成手術的情況；④麻醉維持時間：阻滯起效至傷口恢復疼痛的時間。

1.4統計學方法 對研究所得數據采用SPSS16.0軟件進行統計學處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組組織操作時間短于對照組（P<0.05），麻醉維持時間和麻醉成功率相較差異無統計學意義（P>0.05）。腋神經、橈神經、上臂內側皮神經、肌皮神經、正中神經阻滯有效率無差異（P>0.05），前臂內側皮神經和尺神經觀察組明顯低于對照組（P<0.05）。見表1。

3 討論

神經區域阻滯是解剖學的臨床應用，在明確神經束走行、分布以及與周圍結構的關系，明確穿刺操作才能夠達到神經阻滯的目的[2]。因此，明確臂叢具體的解剖位置及走行尤為重要。由于傳統鎖骨上和鎖骨下臂叢神經阻滯方法是通過解剖定位和異感法對神經進行定位，因此麻醉成功率和安全性得不到保障，容易發生神經損傷、氣胸、誤入血管等并發癥。近年來，超聲技術得到長足進步，對探查周圍神經病變作用明顯，使用高頻線陣探頭能夠清晰的顯示周圍神經的走行、分布、粗細及周圍解剖關系[3]，能為臨床診斷與治療提供參考。

手術對上肢麻醉要求越來越高，臨床上急需一種能夠改善臂叢神經阻滯麻醉效果、減少患者疼痛感的新方法。超聲影響技術定位精確、無創傷，能夠動態觀察，而且操作簡便，可以清晰的顯示臂叢神經，實時監控進針及麻藥擴散狀況[4]，此外，超聲定位能夠準確定位靶神經，對傳統外周神經阻滯方法進行創新，提高了阻滯效果。本次研究通過觀察研究四維超聲引導鎖骨上和鎖骨下入路臂叢神經阻滯效果，為臨床實用提供依據。

本次研究結果顯示，在四維超聲引導下臂叢神經阻滯定位準確、迅速，是一種安全、有效、快速的入路方法，阻滯有效率均達到82%以上，麻醉成功率均達到90%以上。與傳統方法比較，超聲引導技術的優勢體現在其能夠提供神經及周邊血管和組織的動態影像，降低穿刺過程的難度，克服解剖變異，提高神經阻滯的成功率和安全性[5]。本次研究中鎖骨上臂叢阻滯組上臂內側皮神經、前臂內側皮神經、尺神經阻滯有效率不高，低于鎖骨下臂叢阻滯組，其原因可能與解剖變異有關。有研究顯示[6]，鎖骨上區域大約85%個體的臂叢神經完全包裹于鎖骨外動脈上方，其余則存在多種結構與位置的變異。

綜上所述，超聲引導臂叢神經阻滯是未來發展趨勢。超聲引導鎖骨上和鎖骨下入路法是安全、可靠、快速的新型麻醉方法，相較之下鎖骨下臂叢神經阻滯效果更為完善，值得推廣和應用。

參考文獻：

[1]張曉光，朱豐，廖俊，等.逆行鎖骨下臂叢神經阻滯的臨床應用[J].臨床麻醉學雜志，2010.26（2）：138-140.

[2]浦鵬飛，謝玉波.連續臂叢麻醉用于上肢手術及術后鎮痛臨床對比研究[J].中國醫藥導報，2012，9（21）：39-43.

[3]陳益，龔璇，夏瑞，等.三種不同方法臂叢神經阻滯效果的比較[J].實用醫學雜志，2012，28（4）：686-690.

[4]丁莉莉，黃安寧，劉麗萍.超聲引導與傳統解剖定位在臂叢神經阻滯麻醉中的比較[J].中國臨床醫生，2013，4（6）：525-527.

[5]文衛鋒，王峰，孔小峰，等.四維CT引導腹腔神經臂叢阻滯術治療上腹部頑固性癌痛的臨床療效[J].實用醫學影像雜志，2014，15（2）：110-112.

[6]謝紅，傅志海，王琛，等.超聲引導下鎖骨上入路單靶點或三靶點折射法臂叢神經阻滯的效果[J].中華麻醉學雜志，2010.30（2）：184-187.編輯/哈濤