普外科病房化療患者PICC置管相關(guān)并發(fā)癥的監(jiān)測與效果分析

摘要：目的 降低普外科病房化療患者PICC導(dǎo)管的并發(fā)癥發(fā)生率。方法 將167例進(jìn)行PICC置管化療的患者隨機(jī)分成觀察組和對照組，在住院期間，對照組由當(dāng)日責(zé)任護(hù)士進(jìn)行患者PICC的周期性維護(hù)，觀察組由科內(nèi)建立的PICC專職護(hù)理小組成員負(fù)責(zé)患者的周期性維護(hù)和管理，將兩組資料分別進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)、分析判斷、計(jì)算并發(fā)癥的發(fā)生率并作比較。結(jié)果 兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在綜合控制措施中，提高醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中的技術(shù)水平和執(zhí)行力，設(shè)專業(yè)護(hù)理小組進(jìn)行PICC導(dǎo)管全過程質(zhì)量管理，是降低導(dǎo)管并發(fā)癥非常有效的措施。

關(guān)鍵詞：PICC導(dǎo)管；目標(biāo)性監(jiān)測

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally inserted centralcatheters PICC）是由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插入導(dǎo)管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨上靜脈的方法PICC用于超過5 d的經(jīng)脈輸液治療，留置時(shí)間可長達(dá)12個(gè)月[1]，對于需要長期輸液、反復(fù)經(jīng)脈化療的實(shí)體腫瘤患者，PICC是一種簡單、安全、有效的靜脈內(nèi)留置裝置[2]，在國內(nèi)，PICC已廣泛應(yīng)用于腫瘤患者的輸液治療，取得良好效果[3]。但是，由于導(dǎo)管材質(zhì)和設(shè)計(jì)的局限，護(hù)理人員操作不規(guī)范、加上化療患者存在感染的高危險(xiǎn)性，PICC置管后可能會(huì)發(fā)生導(dǎo)管的相關(guān)性血流感染、血栓、靜脈炎、穿刺部位持續(xù)滲血、皮膚濕疹、導(dǎo)管移位等并發(fā)癥，使它在腫瘤化療患者中的應(yīng)用受到限制，為降低并發(fā)癥的發(fā)生率，我科于2012年12月～2013年12月開展了PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的目標(biāo)性監(jiān)測，采取綜合控制措施，取得明顯效果， 報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年12月～2013年12月在我院普外科行PICC穿刺化療的患者共167例，其中胃癌57例， 腸癌65例，乳腺癌31例，甲狀腺癌14例，隨機(jī)將患者分為對照組84例和觀察組83例，兩組在性別、年齡、疾病分布方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1導(dǎo)管型號及材料 均采用美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式單腔PICC導(dǎo)管， 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，穿刺完成后協(xié)助患者進(jìn)行X射線檢查，確定PICC位置并做好記錄。周期性維護(hù)時(shí)均采用PICC專用護(hù)理包，

1.2.2對照組 由當(dāng)日責(zé)任護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管的維護(hù)、輸液、宣教及觀察。

1.2.3觀察組 由PICC專職護(hù)理小組成員完成。科內(nèi)組建PICC小組，由兩名具有PICC資格證書的老師及2名高年資護(hù)師組成，對小組成員進(jìn)行PICC理論、并發(fā)癥的預(yù)防和處理、溝通技巧及健康教育等相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)，制訂完善PICC小組職責(zé)、相關(guān)的制度、操作護(hù)理常規(guī)和流程，置管后并發(fā)癥的觀察及處理措施。

1.3評價(jià)方法 采用并發(fā)癥判斷標(biāo)準(zhǔn)：①機(jī)械性靜脈炎：發(fā)生于置管后1～7 d，按《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》的靜脈炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)。②導(dǎo)管相關(guān)性感染 ：穿刺點(diǎn)處紅、腫、疼痛或有膿性分泌物等，對分泌物進(jìn)行培養(yǎng)正是為細(xì)菌感染。③導(dǎo)管堵塞：輸液速度減慢或停止，無法抽出回血，無法沖管。④血栓形成：術(shù)肢出現(xiàn)腫脹、皮膚瘀斑、肌肉酸痛，行血管B型超聲檢查證實(shí)有血栓形成。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)對兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，對照組84例患者中，4例發(fā)生靜脈炎，1例發(fā)生感染，2例發(fā)生導(dǎo)管栓塞，3例發(fā)生皮疹。對照組83例患者中，2例發(fā)生靜脈炎，1例發(fā)生皮疹，見表1。

3討論

建立固定的專業(yè)護(hù)理隊(duì)伍 長期置管的PICC患者非住院治療期間每周到PICC門診進(jìn)行導(dǎo)管的周期性維護(hù)，而住院治療期間的輸液、導(dǎo)管維護(hù)多是由當(dāng)日責(zé)任護(hù)士完成。PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生率與護(hù)士對導(dǎo)管的護(hù)理和患者自我保護(hù)能力有很大的關(guān)系，因此護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握PICC置管技術(shù)和相關(guān)護(hù)理知識，掌握并發(fā)癥的判斷標(biāo)準(zhǔn)和處理措施，做好導(dǎo)管護(hù)理，積極觀察并發(fā)癥，多與患者溝通交流，傾聽患者主訴，做到對可能發(fā)生并發(fā)癥的早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期處理。而病房內(nèi)責(zé)任護(hù)士多缺乏PICC的相關(guān)系統(tǒng)培訓(xùn)。我科組建專職護(hù)理小組對PICC導(dǎo)管進(jìn)行專職管理，這些護(hù)士經(jīng)過專門培訓(xùn)，熟悉每位化療患者的病情，知道監(jiān)測的重點(diǎn)，操作規(guī)范統(tǒng)一，觀察標(biāo)準(zhǔn)一致，處理方法得當(dāng)、有效。在進(jìn)行PICC導(dǎo)管穿刺操作前進(jìn)行洗手和手消毒，再帶無菌手套；直接接觸患者如輸液或進(jìn)行PICC維護(hù)前后，應(yīng)該嚴(yán)格按六步洗手法洗手。

注重導(dǎo)管置管前后的環(huán)節(jié)管理 PICC管理是指從PICC置管到拔管的全過程的護(hù)理，包括置管、導(dǎo)管維護(hù)、觀察和處理導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥、導(dǎo)管的正確使用、置管期間患者的心理護(hù)理和帶管出院期間的相關(guān)宣教等，主要執(zhí)行者是護(hù)理人員。①置管：置管前向患者說明穿刺過程中需配合要點(diǎn)，血管選擇健側(cè)手臂，肘部血管良好，無損傷或感染，首選貴要靜脈且優(yōu)先選擇右側(cè)，穿刺點(diǎn)在肘窩上或下兩橫指，次選肘正中靜脈，最后選擇頭靜脈。選擇合適型號的PICC導(dǎo)管，插入深度勿過深，以免刺激神經(jīng)，平均置管長度男性42～45 cm，女性40～43 cm[4]，操作拔出導(dǎo)絲后注意抽回血，并及時(shí)連接肝素帽。置管后密切觀察、詳細(xì)記錄患者插管部位及并發(fā)癥發(fā)生的跡象，特別是對置管>48 h的患者更應(yīng)警惕并發(fā)癥的發(fā)生，加強(qiáng)穿刺部位的護(hù)理，保持穿刺部位皮膚的干燥。②導(dǎo)管維護(hù)，置管24 h內(nèi)更換敷料，以后更換1次/w，如有敷料松動(dòng)、潮濕及時(shí)更換，更換時(shí)嚴(yán)格消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚，直徑至少20 cm，等消毒劑完全干后，才可以貼透明貼膜。沖管封管1次/w，肝素帽更換1次/w，更換時(shí)，先預(yù)沖肝素帽，嚴(yán)格消毒導(dǎo)管街頭后連接新的肝素帽。導(dǎo)管栓塞在PICC置管中發(fā)生率比較高，可達(dá)21.3%。與導(dǎo)管的使用、封管液的種類和用量及推注方法不當(dāng)，患者凝血機(jī)制等因素有關(guān)，因此每次靜脈輸液前后，以及輸入血制品或TNP等高黏滯性藥物后或采血后，必須立即用生理鹽水采用脈沖式?jīng)_管，沖管必須用10 ml以上的注射器以防壓強(qiáng)過大而導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂。③加強(qiáng)健康宣教及心理疏導(dǎo)，向患者及家屬反復(fù)講解置管的優(yōu)點(diǎn)、必要性內(nèi)容，減少機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生[5]。④做好帶管出院患者的健康教育，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上安排專職小組護(hù)士對患者及家屬進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)知識和技能講解、示范培訓(xùn)，出院后跟蹤隨訪，提供全程健康教育。實(shí)施PICC維護(hù)全程健康教育模式提高了出院腫瘤患者導(dǎo)管維護(hù)依從性和內(nèi)涵質(zhì)量[6]。

參考文獻(xiàn)：

[1]Intravenous nursing society 簡稱：INS.Position Paper.Paripherally Insertion Central Catheter[J].Journal of Intravenous Nursing，1997，209（40）：172-174

[2]KabsyYBaudinG，VintiH，Novellas S，Mannone L，Chevallier P，Mounier.N，Peripherally insertedcentralcatheters（PICC）inonco-hematology[J].Bullcancer.2010，97（g）：10.

[3]張瓊.中心靜脈置管在腫瘤患者中的應(yīng)用和護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27（37）：369-370.

[4]楊立然.PICC導(dǎo)管在腫瘤化療中的應(yīng)用及護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2011，17（1）：94.

[5]宋蕊，高雙友.提高PICC置管成功率及預(yù)防機(jī)械性靜脈炎的護(hù)理體會(huì)[J]2011，27（1）：119-120.

[6]楊麗沙.健康教育在提高腫瘤患者留置PICC管依從性的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究， 2009，6（14）：115.

編輯/張燕