血清CA19-9評估原發(fā)性肝細胞癌微血管侵犯*

趙全能 李炙蓮 崔學麗 李欣 張兵 覃夏川

(南充市中心醫(yī)院·川北醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院 1.檢驗科；2.超聲科，四川 南充 637000)

血管侵犯是影響肝癌預后的重要因素[1]。肝癌的血管侵犯可表現(xiàn)在宏觀或微觀兩個層面，宏觀血管侵犯常常為影像學檢查可查見大血管的癌栓，而微觀的血管侵犯為只在顯微鏡下的脈管癌栓[2]。微血管侵犯(Microvascular Invasion，MVI)涵蓋范圍很廣，包括肝內(nèi)任何地方，從侵襲腫瘤附近到包膜的微小靜脈內(nèi)出現(xiàn)癌栓[3-4]。臨床醫(yī)師希望能在術前判斷患者的MVI，從而確定患者接受手術切除的范圍、方式以及預后。有研究者提出一些評分方式評估患者MVI的嚴重程度，能準確評估肝癌術后的復發(fā)率及生存率[5]。大量的研究都試圖通過臨床、影像預測MVI[6-14]，但是結果并不理想。因此我們嘗試結合相關血清學檢查指標來評估富血供肝癌患者的MVI。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入本研究的患者為進行了根治切除的原發(fā)性肝細胞癌患者，排除纖維板層癌和膽道梗阻，選取2009年4月～2013年12月我院符合要求的271例患者。該項研究取得醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 臨床病理生理參數(shù) 收集所有患者術前的詳細臨床檢驗結果，超聲造影，組織病理結果。每個患者的數(shù)據(jù)收集如下：人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)，α-甲胎蛋白水平(AFP)，糖類抗原19-9(CA19-9)，癌胚抗原(CEA)，外周血象，肝功能狀況(TBIL、ALT、AST、TP、Alb)，肝炎血清學)，超聲造影(腫瘤數(shù)目，血管侵犯)。所有患者的病理材料是由一名工作10年的病理醫(yī)師進行了病理切片的診斷。門靜脈或肝靜脈的葉或段分支在肉眼或鏡下存在腫瘤瘤栓被定義為血管侵犯[15]。大血管侵犯的定義是門靜脈主干，左支或右支，以及肝靜脈內(nèi)存在癌栓。微血管侵犯(microvascular invasion，MVI)，也稱微血管癌栓，主要是指在顯微鏡下于內(nèi)皮細胞襯覆的血管腔內(nèi)見到癌細胞巢團[16-18]。根據(jù)Ishak的分級評估周圍肝組織的纖維化程度，將肝纖維化分級分為六級，纖維化程度1～3級被確定為非肝硬化，4～6級為肝硬化[19]。

1.3 統(tǒng)計學分析 統(tǒng)計軟件使用SPSS 10.0軟件包(SPSS公司，芝加哥)。年齡、性別、Child-Pugh分級、血清AFP水平、CEA水平、CA19-9水平、腫瘤數(shù)目、肝炎、Ishak分級，分別進行連續(xù)變量和二分變量分析。對連續(xù)變量采用ROC分析，找出最佳診斷臨界值(cut-off 值)，再以此cut-off值劃分為二分類變量進行統(tǒng)計分析。采用單因素Logistic回歸分析和Pearson2檢驗對臨床病理參數(shù)和微血管侵犯之間的關聯(lián)進行分析，獲得有顯著性差異的各個單一變量。然后將前述單因素回歸分析所得的各個顯著相關因素進行多因素logistic回歸分析，以確定與微血管侵犯的顯著相關的獨立預測因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般臨床病理特征 271例肝切除患者中，術后共發(fā)現(xiàn)374個腫瘤，25個腫瘤未被超聲造影發(fā)現(xiàn)。因此，總共有349個肝癌同時被超聲造影成像(圖1)和組織病理學檢查(圖2)，平均直徑為(6.1±3.5)cm。取單發(fā)的腫瘤和多發(fā)腫瘤中最大直徑的腫瘤，合計腫瘤數(shù)為271例。271例患者中有108例(39%)存在MVI。271例患者進行MVI的研究隊列的人口和臨床病理生理特征見表1。共有男性216例，女性55例，男性對女性的比例為3.9∶1。患者平均年齡為48歲(21～86歲)。腫瘤個數(shù)的中位數(shù)為1(1～5)，其中226例患者只有一個肝癌病灶(83%)。總共有225例(83%)患者有肝硬化，大多數(shù)患者有病毒性肝炎(255例，94%)，其中乙型肝炎253例，丙型肝炎2例。其中174例重度肝纖維化/肝硬化(纖維化評分5～6)和Child分級資料顯示，83%的患者被歸類為Child A級，17%是Child B級，患者術前的平均AFP水平為143.8 ng/mL、平均CA199水平為65.3 U/mL。

圖1 肝癌超聲影像

圖2 肝癌病理切片(400×)

2.2 微血管侵犯的單變量顯著性分析 Logistic回顧分析微血管侵犯見表1。在所有預測MVI的變量中，性別、腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、AFP、CA19-9與MVI顯著相關(P<0.05)。乙肝與MVI的發(fā)生無顯著性關系(P=0.57)，由于丙肝的病例數(shù)過少，未被納入分析。纖維化分級、Child-Pugh分級、CEA、TBIL、ALT、AST和MVI之間無顯著性關聯(lián)(P>0.05)。

表1 術前臨床病理生理參數(shù)及單因素分析MVI

2.3 多因素logistic回歸分析 與MVI存在相關的單變量預測因子被納入多因素logistic回歸模型來確定MVI的獨立預測因素。通過多因素逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤數(shù)目、腫瘤大小和CA19-9為預測MVI的術前危險因素，基于ROC分析得出的cut-off值進行二分類分析結果為腫瘤數(shù)目≥2個，腫瘤大小>3 cm，CA19-9≥83.24 U/mL(表2)。

表2 多因素Logistic 回歸分析對于術前預測MVI的獨立危險因素

3 討論

CA19-9是一種腫瘤相關抗原，被癌細胞表面上的糖脂和一個O-連接的糖蛋白所表達，現(xiàn)在被作為胃腸道癌癥患者的腫瘤標志物，包括結腸直腸癌、胃癌、膽道和胰腺的腫瘤。有報道稱血清CA19-9在肝癌患者中升高，但其臨床意義仍是未知[20]。約75%膽管細胞癌患者的血清CA19-9升高，當患者腫瘤同時存在肝細胞癌和膽管細胞癌成分時，血清CA19-9也會升高。也有研究[21]顯示，血清CA19-9在一小部分肝癌患者中升高，并且通過腫瘤細胞免疫組織化學來檢測出CA19-9的表達，但是很少有報道提到CA19-9升高和MVI有關。

CA19-9是通過正常膽管上皮細胞合成，正常的膽道是分泌CA19-9的一種途徑，在正常膽汁中可以檢測到CA19-9，腫瘤塊局部壓迫膽管樹可能造成阻塞小膽管，從而造成血清CA19-9的升高[22-24]。研究認為膽汁淤積通過降低肝臟的代謝影響CA19-9的變化[25]。我們推測，CA19-9的升高可能與肝硬化、MVI對門脈的侵犯，同時對格林森鞘周圍門靜脈形成了不同程度的擠壓，破壞及梗阻有關。Chen 等[26]研究發(fā)現(xiàn)，血清CA19-9可以作為肝癌患者的生存期預測，術前血清CA19-9值與預后較差的肝癌患者相關聯(lián)，通過多因素分析還確定了CA19-9是肝癌患者預后的獨立因素。Lu等[27]研究發(fā)現(xiàn)肝癌的一種亞型能表達膽管細胞標志物，這種肝癌與CA19-9升高密切相關，并且比單純肝癌更具侵犯性。本研究從單因素及多因素分析出發(fā)，對超聲造影及臨床常規(guī)的血清學病理生理指標與MVI之間的關系進行分析，結果顯示，腫瘤數(shù)目，腫瘤大小和CA19-9是術前預測MVI的三個獨立預測因素。本研究的主要局限：只選取了富血供肝癌，乏血供的肝癌未納入研究，潛在的選擇性偏差或測量偏差是難以避免的。丙型肝炎病毒感染或其他慢性肝病的患者數(shù)非常的少，多發(fā)腫瘤的病例數(shù)較少。

4 結論

血清CA19-9為術前預測原發(fā)性肝癌微血管侵犯的獨立危險因素。