病案復印過程中醫患矛盾的思考與對策

摘要：病案管理是醫院管理的一環，病案信息的再利用也逐漸被患者所認識，病案復印成了病案管理工作的重要內容。文章通過對病案復印工作中的醫患矛盾、產生原因、解決對策等作了一些探討與分析，立志于解決患者的實際困難，方便患者，將優質服務放在工作的首位，提高患者的滿意度。

關鍵詞：病案服務；矛盾；管理對策

病案信息的作用包括：備忘、備考、守信、憑證[1] 。隨著醫療體制改革的深入和人們自我健康意識的加強，病案信息作用的備忘、守信、和憑證功能正逐漸被患者通過復印的方式所利用。由此，病案的復印越來越頻繁，病案復印過程中的供需矛盾也日益突出。如何為患者提供更加方便快捷的服務，是大家不得不面對的問題。

1 主要矛盾

1.1 認識不足 患者在醫療機構中的就診所產生的個人健康情況的詳細資料，其歸屬是醫院的財產，醫院必須保護它的完整性[1] 。病案不屬于患者的私有物品。可有的患者在出院后將病案的終端服務理解為是替個人保存病案，患者出院后有權取回自己的私有物品，故而引發矛盾。根據《醫療機構管理病歷的規定》申請人是患者本人的應當提供有效的身份證明。

除患者本人外，經本人指定的代理人，或者在患者本人死亡的情況下，其近親屬或者近親屬的代理人等，均可依法對有關病歷資料進行查閱和復制。對于患者健在，即使是患者的近親屬，缺乏患者的授權同意，也無權查閱和復制患者的相關資料[2] 。患者或者親屬來復印病歷時，沒有任何有效證明，只申辯就是患者本人或者親屬，強行要求復印。

1.2 不能及時提供病案 目前，病案大多已采用電子式存儲保存，但僅限于查閱的居多，不能直接打印病案，病案的復印仍是利用紙質病案。個別歷史病案查找困難，拖延日久，給病案的復印帶來困難。

患者入院時提供的姓名和身份證不符，出現同音異字、別字等，病案無法提供。歷史病案中還有冒名頂替的現象：患者入院時姓名的錄入非本人的真實身份，患者要求更改姓名復印。也有患者在住院過程中發生姓名更改的情況，導致病案信息模糊，無法查找。

醫療機構受理復印或者復制病歷資料申請，應當在醫務人員按規定時限完成病歷后予以提供[3]。個別病案因各種原因在回收之前的環節上出現延誤，歸檔時間達不到一類或者二類回收標準。或者病案被醫療機構的醫務人員及質控等二次利用，病案屬于\"真空期\"。患者不明原因，認為是病案室工作人員服務不到位，從而產生過激言行。

病案復印工作量成倍增加。病案復印除用于醫保報銷、保險理賠、醫療糾紛、傷殘鑒定、拆遷補償等用途外，很多患者復印的目的就是備忘。這在復印工作中的占比是28.7%（根據最近兩年的復印數量統計），患者要留取完整的病歷健康資料。而科室的復印機只有一臺，二者矛盾突出，患者等候的時間過長，投訴增多。

2 矛盾產生的原因

2.1 病歷的書寫不規范 除了出現患者的姓名有異外，有時同一份病歷也有年齡或者婚況等前后信息不一致。導致患者在報銷等使用病案復印件的過程中出現停滯。微小的細節，給患者帶來了不必要的麻煩。

2.2 紙質病案的保存所需空間巨大 醫院對病案庫房的設計不到位，病案不得不采取分散管理的方式保存。如急診病案單處一室保存它處，歷史病案在異地保存等。管理不到位，給工作帶來了很多不便，患者自有怨言。

2.3 病案歸檔不及時 病案質量監控、醫保、財務部門對病案的抽查、院科技教育部門對病案的分析、臨床一線對病案的討論、護理查房等二次使用病案的機率加大，病案一直處于示蹤狀態，沒有及時歸檔。

2.4 患者多缺乏認識 患者在復印的過程中，對《醫療機構病歷管理規定》沒有概念，有時也不認可病案的復印制度。三甲醫院偏遠地區的患者也多，對規章制度不理解，也不聽解釋。

2.5 臨床醫生對病案的管理條例未知 進修生和實習生流動性強，對患者要求復印的告知不到位。患者不能在復印時提供有效的身份證明，病案室工作人員也聯系不上主管大夫，導致患者來回奔波之苦。

2.6 期望值過高 患者在治療過程中，由于眾多的原因，對醫療效果期望值過高。病案工作人員受到\"移花接木\"式的抱怨。死亡患者家屬，情緒悲痛，移情而怒。

2.7 相關規定 根據《醫療機構病歷管理規定》，醫療機構復印或者復制病歷資料可以按照規定收取工本費。但患者對病案復印收費持有異議。有患者認為病案復印的收費已經包含在住院期間的總費用之內，故應該免費。或者認為收費過貴，拒絕付費。患者或家屬不能和病案工作者有效溝通，影響其他患者復印。

2.8 溝通交流存在問題 在病案復印工作中，新職工言語解釋不當，缺乏足夠的耐心和溝通的技巧。導致患者或者家屬對病案服務態度不滿。患者或家屬對病案復印的用途考慮不全面，自訴不詳，一次復印病案不完整，導致奔走勞苦，波折不順而怒。

2.9 手續繁瑣 病案在復印后，為了證明病案的出處，防止偽造。凡經由病案科復印的病案需逐頁加蓋病案科上級部門醫務處的公章。二部門分處兩地，多有不便，患者抱怨頗多。

3 解決對策和改進措施

加強病案管理和復印制度的宣傳 將病案復印管理規定制成文本格式，公布在醫院網絡和住院病區宣傳欄內。既便于查詢，又可以讓患者或者家屬在第一時間就了解病案復印的信息。將統一的復印病案收費標準張貼在病案復印等待區的宣傳欄上，便于患者了解詳情。對醫務人員開展病案服務內容、病案書寫質量及復印管理的專題培訓，規范病歷書寫，制定病案回收獎懲制度，保證病案及時歸檔。制定病案二次利用的回收期限，將病案服務納入醫院整體服務管理范疇。

紙質病案原則上是永久保存，導致歷史病案越來越多，錯號、重號、遺失也偶有發生。將歷史紙質病案進行逐一清點、登記，做到有案可查，目標明確，優化病案的復印工作。另一方面，積極有效的推進醫院病案信息化進程，做到電子病案系統對歷史病案的全覆蓋，充分發揮病案的各項功能。

病案復印過程中，牽涉到的細小環節很多。加強人性化服務，一心為患者著想，提高自身服務質量及患者滿意度。

病案信息模糊，查找不便。病案工作人員應該加強和臨床一線醫療工作者的聯系，核實確定身份，保證復印順利進行，實實在在為患者解決困難。

靈活掌握患者身份的審核條件。可以用帶照片的其它證件如醫保證、軍官證、駕駛證等代替。對于急需或者路途遙遠的患者可以讓主管大夫開具證明材料作為擔保后予以復印[4]。

患者或者家屬復印，證件不全，可以通過傳真核實患者的身份，將人員的奔波變為信息的傳遞，充分利用現代信息的傳輸功能。因院方的各種原因，無法及時提供病案的，在認真核實患者身份后，仔細登記患者收件姓名、地址及復印資料內容，保證病歷復印傳遞過程安全的前提下，開展病歷復印快遞工作，收到患者歡迎。

開展預約復印，患者在出院前填寫病歷復印申請表，病案管理人員提前從臨床科室提取病案資料復印。患者在出院前如等待病理等原因無法及時預約復印的，也可在病案歸檔后將資料復印保存，憑患者身份證自取或者聯系快速業務。優化病案服務流程，在病案復印工作中，做到靈活應對，摒棄固化思維模式，方便患者。

加強新職工業務培訓，促進與患者積極有效的溝通。患者入院，大多情緒悲憫，醫務工作者應理解患者及家屬情緒的變化，增強主動服務意識，增加復印工作人員，增設服務窗口，樹立\"一切以患者為中心\"的服務理念，構建和諧醫患關系。

病案復印工作中，如何有效的幫助患者解決實際的困難，提高服務質量，樹立全心全意為患者服務的思想，也是病案工作的內容。通過一系列的改進措施，提升了病案服務質量，提高了工作人員的醫德境界，做到\"為患者服務零距離\"。

參考文獻：

[1]劉愛民.病案信息學[M].北京：人民衛生出版社，2009：5，7.

[2]王勝明.中華人民共和國侵權責任法釋義[M]北京：法律出版社，2010：308.

[3]江蘇省醫院協會.醫院管理常用法律法規選編[M].2007：447.

[4]安姍.對優化病案復印工作的思考[J].中國病案，2013，14（11）：6.編輯/成森