血糖波動與2型糖尿病視網膜病變發生的相關性

摘要：目的 探討血糖波動與 2 型糖尿病視網膜病變（ DR）發生的關系。方法 把 71例 2 型糖尿病患者經眼底檢查或熒光造影分為無視網膜病變組（ NDR） 和糖尿病視網膜病變組（ DR） 。應用動態血糖監測系統對患者血糖連續監測 72 h，計算平均血糖水平（ MBG） 、標準差（ SD） 、平均血糖波動幅度（ MAGE） ，并同時檢測年齡、病程、血壓及一般生化指標及糖化血紅蛋白（ HbA1C） 。最后采用 Logistic 回歸分析 DR 與各因素的相關性。結果 兩組間患者的年齡、病程、平均血糖水平、日內平均血糖波動幅度的差異均有統計學意義（ P<0.01） ，Logistic 分析結果顯示糖尿病病程、日內平均血糖波動幅度是 DR 的獨立危險因素（P<0.01） 。結論 糖尿病病程、日內平均血糖波動幅度是 2 型糖尿病患者發生DR 的獨立危險因素，血糖波動可加劇 DR 病變進展，應及早干預。

關鍵詞：糖尿病視網膜病變；平均血糖波動幅度；糖尿病病程；獨立危險因素

糖尿病視網膜病變（ diabetic retinopathy，DR） 為糖尿病最常見和嚴重的并發癥之一，也是糖尿病致盲致殘的主要原因之一。近年來有研究[1]表明，糖尿病慢性并發癥的發生與發展不僅與血糖整體水平升高有關，而且與血糖的波動性也有密切關系。該研究對 71 例 2型糖尿病（type 2 diabetes melli-tus，T2DM） 患者采用動態血糖監測系統（ continuousglucose monitoring system，CGMS） 進行連續 72 h 的血糖監測，目的在于探討血糖波動與 T2DM 患者 DR 發生的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2013 年 2 月～ 2014 年 2 月菏澤市立醫院內分泌科收治的 71 例2 型糖尿病患者，均排除嚴重的肝腎疾病、感染性疾病、心力衰竭、糖尿病酮癥及酸中毒。其中男36例，女35 例； 年齡38～65歲，平均年齡（5±10） 歲；病程4～21年，平均病程（11±8）年，糖尿病的診斷均符合 1999年 WHO 診斷標準。

1.2 方法

1.2.1 臨床檢測指標 記錄患者的年齡、性別、病程、身高、體重、體重指數（ BMI） 、入院時收縮壓（ SBP） 及舒張壓（ DPB） ； 生化儀檢測空腹血糖（ FBG） 及餐后 2 h 血糖（ 2hBG） 、糖化血紅蛋白（ HbA1c） 、總膽固醇（ TCH） 、甘油三酯（ TG）、C肽等指標。

1.2.2 分組 患者入院后均經眼科醫師觀察眼底，必要時行眼底熒光造影，根據結果分為眼底正常組（ NDR 組） 26 例，糖尿病視網膜病變組（ DR 組） 45 例。

1.2.3 動態血糖監測 采用連續動態血糖監測系統 （ CGMS，MiniMed 公司） ，將 CGMS 探頭置于腹壁皮下組織，每 10 s 接受1 次細胞間液的葡萄糖值變化的電信號，將 5 min 的值平均后轉化成血糖值儲存，每 24 h 自動記錄 288 個血糖值，連續監測72 h，作出血糖圖。監測期間至少檢測指端血糖4次/d并輸入 CGMS 校正。根據血糖圖得出下列參數： ①平均血糖水平（ MBG） 及標準差（ SD） ： 受試者 CGMS 24 h 監測期間所有探頭血糖數值可反映全天平均血糖水平及所有血糖測定值的離散程度；②日內平均血糖波動幅度（ MAGE） ： 統計受試者 24 h 波動幅度大于 1 SD 的血糖波動，以波動峰值到谷值的方向計算其波動幅度，MAGE 為所有血糖波動幅度的平均值。

1.3 統計學分析 應用 SPSS 13. 0 軟件進行統計學處理，各組數據以 （x±s）表示，計量資料采用 t 檢驗，不符合檢驗條件的采用秩和檢驗，采用 Logistic回歸進行相關性分析。

2 結果

2.1 兩組臨床資料及生化指標比較 在校正性別因素后，DR 組和 NDR 組的血壓、血脂、C肽、FPG、2hPG 和 HbA1c 等指標的差異無統計學意義，但兩組間的年齡、病程差異有統計學意義（P<0.01） ，且兩組間動態血糖監測結果中的 MBG 和MAGE 差異有統計學意義（P<0.01），見表 1。

2.2 DR 組的多因素 Logistic 分析結果 以單因素分析中P≤0.1的變量（年齡、病程、HDL-C、MBG、MAGE） 進行 Logistic 分析，因 MBG 與 MAGE 之間呈較強正相關（OR=0.653） ，故分別單獨與其他 3 個有意義的變量進行 Logistic 分析，結果顯示糖尿病病程、MAGE 是 DR 的獨立危險因素（P<0.01） ，但MBG 在選擇P≤0.1的變量進行 Logistic分析時P值為 0.05（見表 2）。

3 討論

DCCT 的結果發現，強化治療組和常規治療組在治療起效時間上是有差異的，如 HbAlc 值相似但常規治療組糖尿病視網膜病變的發生率高于強化治療組[2]，由此推測 HbAlc 也許不能完全反映血糖控制的程度。Bonakdaran et al[3]研究發現，血糖波動程度可能是獨立于 HbA1c 等危險因素以外，甚至可能與重癥患者的生存率有關[4]。

本研究應用 CGMS技術監測的結果表明，DR 組和 NDR 組之間的MBG、MAGE 差異有統計學意義，提示血糖波動與DR 的發生呈顯著正相關。在進行 Logistic 回歸分析時還發現MBG 與 DR 的發生 P 值為 0. 05，故認為 MBG 是否為 DR 的獨立危險因素尚不能完全確定。

有研究表明，視網膜毛細血管周細胞在間斷高濃度葡萄糖培養基中培養后，由于細胞膜葡萄糖轉運子1濃度和葡萄糖轉運活性降低，導致細胞內葡萄糖濃度迅速下降，引起細胞皺縮，DNA鏈斷裂，細胞核濃縮，隨后出現細胞凋亡[5，6]。因此在治療糖尿病及其并發癥治療中，不僅要強調控制血糖，還要注意減少血糖波動，以減少并發癥及低血糖的發生。

參考文獻：

[1]Gimeno-Orna JA. Fasting plasma glucose variability as a risk factor ofretinopathy in Type 2 diabetic patients[J].Diabetes Complications，2003，17： 78-81.

[2]Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The relation-ship of glycemic exposure （ HbA1c ） to the risk of development andprogression of retinopathy in the diabetes control and complications trial[J].Diabetes，1999，44： 968-983.

[3]Bonakdaran S，Rajabian R，Prevalence and extent of glycemic excursions in well-controlled patients with type 2 diabetes mellitus using continuous glucose-montoring system[J].Indian J Med Sci，2009，63（ 2） ： 66-71.

[4]Kovatchev BP，Clarke WL，Breton M，et al. Quantifying Temporal Glucose Variability in Diabetes via Continuous Glucose Monitoring： Mathematical Methods and Clinical Application[J]. Diabetes Technol Ther，2005，61： 849-862.

[5]Li W，Liu X，Yanoff M，et al.Cultural retinal capillary pericytes die by apoptosis after an abrupt flucturation from high to low glucose levels：a comparative study with retinal capillary endothelial cells[J].Diabetologia，1996.39：537-547.

[6]Risso A，Mercuri F，Quagliaro L，et al，Intermittent high glucose enhances apoptosis in human umbilical vein endothelial cells in culture[J].Am J Physiol Endocrinol Metab，2001，281：E924-E930.

編輯/成森