中風后吞咽困難患者的康復訓練和護理體會

關鍵詞：中風；吞咽困難；康復；體會

中風是以突然昏仆、不省人事、口眼歪斜、失語或言語蹇澀、偏身麻木或偏癱為主癥，通常會影響患者的自主吞咽，使吞咽能力受損或喪失[1]。吞咽障礙是中風患者的常見并發癥之一，由于不能正常飲水進食，容易引起脫水及營養不良，并且還會經常發生誤咽而引起吸入性肺炎。特別是老年患者，即使是輕微的誤咽，也可能導致嚴重的呼吸系統疾患，從而嚴重影響肢體運動功能的恢復。而吞咽障礙的康復主要靠功能訓練而并非藥物治療，吞咽功能訓練必須及早進行并且要持續不斷。吞咽訓練和康復護理同時兼顧，如此才能確保獲得明顯的康復效果。吞咽障礙的患者在進行口、咽、面、舌、頸部肌肉肌力訓練的同時，應該特別注意吞咽技巧的訓練。引導患者進食時務必全神貫注，把注意力集中在吞咽上，不可講話，以免嗆咳。盡可能鼓勵患者自我進食，實在完成不了才須協助。這對減少并發癥及早期康復是十分重要的。筆者長期從事中風康復工作，現將中風后吞咽困難患者的康復訓練和護理體會總結如下。

1 吞咽的康復訓練

1.1 口腔周圍肌肉的運動訓練 口腔周圍肌肉的運動障礙將嚴重影響咀嚼和吞咽，特別是對于吞咽障礙的患者口顏面功能訓練顯得尤為重要。口顏面功能訓練主要包括皺眉、閉眼、鼓腮、微笑等表情動作訓練；張頜、閉頜等頜運動訓練；噘嘴、咧嘴等唇運動訓練；伸舌、縮舌、舌的左右擺動和環行運動等舌運動訓練。

1.2 頸部放松訓練 頭部和軀干的過度緊張會防礙舌部和口腔周圍肌肉的運動，降低吞咽控制能力及咳出誤咽物的能力。在訓練前和進食前放松頸部，可以防止誤咽。具體方法是前后左右放松頸部，或做頸部左右旋轉以及做提肩、沉肩運動，重復此運動。

1.3 冷刺激法 用冰勺柄刺激舌體也可促進吞咽反射的快速觸發。

1.4 舌控制法 將舌尖放在門齒之間做吞咽動作也可改善吞咽反射的觸發。

2 吞咽障礙患者的攝食訓練

2.1 咽部冷刺激和空吞咽訓練 在飯前替患者做10次以下練習：使用棉棒蘸冰水，輕輕刺激軟腭、舌根和咽后壁，然后做空吞咽動作。把1滴冰水（約0.5ml）放在患者舌面，指導患者做咀嚼動作，然后吞咽。因為前口腔咽部存在著機械和溫度感受體，具有促進吞咽的作用。

2.2 發音運動 發音與咽下有關，先利用單音、單字進行訓練，讓患者從\"嗚、衣、啊\"輪流發音10次。重復說\"爸、打、家、啦\"10次。開始每字每次2遍，通過張、閉口動作，聲門開閉促進口唇、肌肉運動和聲門的閉鎖功能。

2.3 口腔操唇運動 包括閉唇、撅唇和鼓腮。閉緊嘴唇，維持5s。咬緊牙齒，張開嘴唇發\"衣\"音，嘟起嘴唇發\"嗚\"音；嘴唇用力夾緊壓舌板，然后把壓舌板向左右拉，抵抗嘴唇力度。合緊嘴唇發\"拍\"一聲，夸張地做咀嚼動作及輪流鼓腮做漱口動作。

2.4 舌運動 舌向前、后、左、右、上、下各方向的主動運動.指導患者盡量將舌頭伸長，分別舔唇的上、下、左、右各用舌尖舔兩腮及牙肉，好像飯后清除附在口腔的食物；把舌壓上上鄂，用力做\"啪嗒\"動作。

3 吞咽障礙的患者安全進食的技巧

3.1 進食前準備 ①進食前，可以先讓患者入廁，而后營造安靜、輕松、和諧的進食環境，避免不良的環境。盡可能讓患者完全清醒，情緒穩定才進食；②檢查患者口腔的狀況，是否有潰瘍、破損，是否需要義齒，并佩戴妥當，讓患者更好地配合進食，備好負壓吸引裝置，評估患者的吞咽功能；③進食前應先檢查食物形態是否適合患者需要，濃稠的糊狀物對口腔部舌頭功能異常的病者較易控制。而稀的液體會很快地由口腔流入咽部與開啟的呼吸道，咽部期吞咽延遲的飲食需要增大黏度，以防止吸入。

3.2 選擇的合理食物 一般選擇密度均勻，膠凍樣，易于通過咽及食道且不易發生誤咽的食物，通過口腔和咽部時容易變形，不易粘在黏膜上。食物可為糊狀或果蓉狀，如嬰兒米糊、蘋果蓉，玉米羹等，或將富含維生素、電解質食物搗成泥狀加入牛奶等液體中，再加適量米糊混合制成膏狀或將固體食物用攪拌機加工，再加湯汁做成柔軟易于吞咽的食物。溫度適宜，以溫熱為宜。避免干、脆、碎的食物，如面包、餅干、糯米糍、紙包蛋糕；難嚼、堅硬的食物，如大塊的肉、花生、骨頭；熱、稀的水樣食物；避免混合質地的食物如湯泡飯。

3.3 進食的體位 進食時千萬不可躺臥進食，取直立坐位，頭在正中位，保持上身與所坐的平面成60°～90°，頸部和頭部向前微傾，因為低頭舌根部及會厭軟骨會被推近后咽壁，呼吸道入口會縮小，偏癱者肩部用枕墊起，喂食者站于患者健側，這種體位可以減少食物向鼻腔逆流和誤吸。進食結束后至少保持坐位0.5～1h，防止食物反流到咽部，引起窒息。

3.4 進食工具的選擇 選用5ml湯匙，且難以粘上食物的工具為佳。

3.5 進食量 從少（約5ml）到多開始，循序進行，根據患者進食、咀嚼、吞咽的速度調整進食速度，必須吞完一口才可進行下一次攝食，防止嗆咳、誤咽，且給以充分的時間休息，若咽部有殘留食物，可通過湯匙快速刺激舌頭產生吞咽動作。注意培養患者攝食、咀嚼、吞咽這些動作的連貫性。

3.6 進食時的觀察 注意觀察患者進食過程是否出現嗆咳、呼吸困難、吞咽延遲等癥狀，注意生命體征、呼吸狀態、面色的變化，一旦出現哽噻。立即停止進食，上身向前傾，咳出食物，及時報告醫護人員，及時救治，避免窒息的發生。

4 護理技巧

4.1 誤吸的預防 ①保持口腔衛生；②每日做頸部的被動或主動活動，防止頸部后傾、肌肉攣縮所致的吞咽不利；③指導患者做交互吞咽、側方吞咽或點頭樣吞咽，去除咽部殘留食物；④咳嗽訓練，努力建立排出氣管異物的各種防御反射。

4.2 正確的處理嗆咳 ①出現嗆咳時，立即扶托患者，使其彎腰低頭，下頜靠近胸前，在患者肩胛骨之間快速連續拍擊，迫使食物殘渣咳出；②或者站在患者背后，將手臂繞過胸廓下雙手指交叉，對橫隔施加一個向上猛拉的力量，由此產生的一股氣流過會厭，而使阻塞物嗆出。

4.3 鼻飼的護理[2] 對于昏迷、煩燥不安、無吞咽反射或吞咽困難、咳嗽反射差、發音濁度大的患者、應采取鼻飼飲食。①喂食前應向患者做好解釋，喂食時與患者交談，減輕患者的緊張情緒；②取坐位或半坐臥位，易于食物消化吸收，避免食物返流；③每次喂食時先把氣管內痰吸干凈，以免鼻飼過程中吸痰咳嗽，引起嘔吐造成窒息。每次灌注前要用注射器抽吸一下，檢查是否有食物和胃液，了解鼻飼管是否在胃內，如果殘留的胃內容物≥100ml，說明胃消化能力差，應暫停喂食，重新調整飲食量，定時定量喂食，每次食量≤200ml，間隔3～4h；④確認胃管在胃內，先灌入少量溫開水，以潤滑鼻飼管腔，便于較粘稠的流質流下，速度應慢，灌注后30min內不宜搬動患者，灌入食物不宜過熱、過冷，以37℃～39℃為宜，灌后用少量溫開水沖盡胃管內食物，以防堵塞，最后將胃管開口端反折，用夾子夾緊。并將胃管美觀地盤放在枕旁，減少患者因形象改變心理受挫折；⑤鼻飼管用具要保持清潔，用后要洗凈、消毒，再蓋上清潔紗布；⑥做好口腔護理，2次/d。鼻飼管每2w更換1次，防并發癥。

4.4 心理護理 腦卒中患者一般病情較重，多數患者有肢體障礙和語言功能障礙，生活不能自理，情感不能用語言表達，感到自卑和無助，出現焦慮，抑郁，不愿配合治療等情緒。特別是與家屬感情不融洽，經濟不寬裕，過度擔心治療費用。因此，護理人員要通過交流。尤其注意與患者的情感交流，發現影響患者心里狀態的疾病因素和社會因素，及時做好患者及其家屬的心理思想工作，讓患者通過治療康復訓練，各種功能障礙能得到最大的改善，盡可能地爭取患者和家屬的配合和信任。

5 體會

吞咽康復訓練護理的特點是通過全面的康復訓練，增加口腔肌肉運動的協調性，并反射性地刺激中樞神經系統，擴大皮質感覺區，同時能加速腦血流量的改善，促進病灶周圍組織或健側腦組織的重組和代償，極大的促進\"腦細胞的可塑性\"[3]。吞咽康復訓練的優點在于及早教育指導患者進行訓練，維持吞咽進食的安全性，減少因吞咽困難而造成吸入性肺炎的發生，提高護理質量，同時吞咽康復訓練使吞咽功能障礙患者營養不良與脫水的風險最小化，優化患者的吞咽功能。增強患者吞咽的獨立性，提高患者的生活質量，促進患者融入社會。

參考文獻：

[1]王永炎.中醫內科學[M].上海：上海科學技術出版社，1994：124-132.

[2]楊忠琴，陳惠琴，蔣愛華，等.腦卒中吞咽障礙患者陪護人員進行鼻飼護理指導的體會[J].護理與康復，2012，11（6）：595-596.

[3]孫靜.腦卒中偏癱早期綜合康復護理療效觀察[J].中國實用神經疾病雜志，2011，14（6）：22-23.編輯/成森